腦積水是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，多表現(xiàn)為高顱壓腦積水，還有部分為正常壓力腦積水，低壓性腦積水極少見(jiàn)，1994年P(guān)ang 等首次報(bào)道。其影像學(xué)檢查顯示腦室擴(kuò)張，腦室周?chē)袧B出等腦積水表現(xiàn); 但腰穿壓力明顯低于正常。目前其發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，考慮其發(fā)生機(jī)制可能首先由于腦室擴(kuò)張，在皮層徑向力的作用下產(chǎn)生擠出效應(yīng)，導(dǎo)致腦組織的細(xì)胞外水分缺失，繼而引發(fā)腦組織內(nèi)磷脂或蛋白的丟失，室管膜周?chē)哪z質(zhì)增生，導(dǎo)致腦順應(yīng)性的增大，產(chǎn)生低壓性腦積水。

臨床上可以見(jiàn)到，對(duì)于腦出血或腦外傷行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓的患者，急性期顱內(nèi)壓偏高，隨著患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓逐漸恢復(fù)正常，但有部分患者，可出現(xiàn)減壓窗進(jìn)一步凹陷，出現(xiàn)低顱壓綜合征，患者的神經(jīng)功能進(jìn)一步受到損害。另外，腦積水患者，無(wú)論是梗阻性還是交通性，多是由于腦脊液的回流吸收障礙引起，由于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢每日持續(xù)不斷分泌腦脊液，在腦室與腦表面之間存在壓力差，又由于腦的通透性增加( 由于顱內(nèi)非特異性炎癥因子的分泌和或腦組織結(jié)構(gòu)的退行性改變，可導(dǎo)致腦組織通透性增加，這種通透性在腦白質(zhì)及腦室周?chē)鄬?duì)明顯) ，故可在較低腦室壓力下也能產(chǎn)生腦室擴(kuò)張和腦室周?chē)鷿B出，出現(xiàn)腦積水的臨床癥狀，選用中等壓力分流管治療無(wú)效，出現(xiàn)分流不足，患者的神經(jīng)功能可能進(jìn)一步惡化，需應(yīng)用低壓分流。臨床上可選用可調(diào)壓分流管，可根據(jù)癥狀調(diào)節(jié)壓力，避免過(guò)度分流和分流不足所引起的某些并發(fā)癥。同期行顱骨缺損修補(bǔ)，可以恢復(fù)顱腔的正常生理結(jié)構(gòu)，恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓和腦生理，改善腦組織的血流動(dòng)力學(xué)，防止神經(jīng)功能進(jìn)一步損傷，可不同程度改善患者的臨床癥狀。對(duì)于臨床上遇到去骨瓣減壓術(shù)后的患者，出現(xiàn)腦室擴(kuò)大、腦室周?chē)袧B出，但腰穿壓力明顯低于正常的表現(xiàn)，需考慮低壓性腦積水的可能。術(shù)中應(yīng)選用可調(diào)壓分流管，同時(shí)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)以穩(wěn)定顱內(nèi)壓，術(shù)后根據(jù)患者的癥狀適時(shí)調(diào)整壓力，對(duì)患者的恢復(fù)有明顯的益處。

Ref：顧慶豐, 朱為民. 低壓性腦積水1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 臨床神經(jīng)外科雜志, 2016, 13(6):406-407.

腦室壓力和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力是接近的， 所以維持了腦室蛛網(wǎng)膜下腔一定的容積大小。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為腦脊液是由側(cè)腦室、第三腦室、第四腦室的脈絡(luò)叢產(chǎn)生的，經(jīng)過(guò)腦室系統(tǒng)到蛛網(wǎng)膜下腔，然后回流到大腦凸面由蛛網(wǎng)膜顆粒吸收。以上觀點(diǎn)沒(méi)有變，還是適用， 現(xiàn)在有新的觀點(diǎn)認(rèn)為腦實(shí)質(zhì)和脊髓的毛細(xì)血管也是產(chǎn)生腦脊液的主要場(chǎng)所。毛細(xì)血管兩側(cè)內(nèi)皮細(xì)胞之間有很緊密的纖維膜， 加上星形細(xì)胞的足板就構(gòu)成了血腦屏障。血管屏障對(duì)維持大腦內(nèi)環(huán)境很重要，它可以選擇性地進(jìn)行物質(zhì)交換。水雖然可以自由地經(jīng)過(guò)血管屏障，但它受水通道蛋白的調(diào)節(jié)。在靜水壓的影響下， 靠近動(dòng)脈這側(cè)的毛細(xì)血管會(huì)產(chǎn)生腦脊液，而靠近靜脈端的毛細(xì)血管會(huì)吸收腦脊液。那么正常情況下， 腦脊液被吸收以后再通過(guò)細(xì)胞間液以及毛細(xì)血管周邊的微小間隙到蛛網(wǎng)膜下腔， 所以說(shuō)細(xì)胞間液實(shí)際上就是腦脊液， 細(xì)胞間液300 ml，腦脊液才150 ml，所以大家對(duì)細(xì)胞間液很重視。除此之外， 有新的觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴系統(tǒng)對(duì)于大腦也很重要，這是過(guò)去不曾發(fā)現(xiàn)的。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，把一些示蹤劑打到腦實(shí)質(zhì)里面， 可以在頸部淋巴結(jié)找到。去年國(guó)外一個(gè)解剖發(fā)現(xiàn)，在靜脈竇邊上有淋巴管，這是一個(gè)重大發(fā)現(xiàn)，證實(shí)了腦子有淋巴系統(tǒng)，這個(gè)淋巴系統(tǒng)也是腦脊液回流一個(gè)很重要的證據(jù)。為什么會(huì)產(chǎn)生負(fù)壓性腦積水呢？ 首先是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔有瘺， 腦脊液漏了以后造成蛛網(wǎng)膜下腔壓力低于腦室壓力。第二是因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔有廣泛的阻塞，術(shù)后感染、腦膜炎、腦出血以后的蛛血都會(huì)引起蛛網(wǎng)膜下腔阻塞， 阻塞以后腦脊液不通， 腦室擴(kuò)大，造成壓力梯度。正常情況下，腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的壓力是一樣的。腦脊液漏以后蛛網(wǎng)膜下腔壓力變低，腦室就會(huì)擴(kuò)大。蛛網(wǎng)膜下腔阻塞或腦室系統(tǒng)阻塞都會(huì)引起腦室大，造成壓力梯度。上文中講到腦組織有順應(yīng)性，如果壓力增高，腦室擴(kuò)大，及時(shí)解除壓力，腦室就會(huì)縮小，因?yàn)轫槕?yīng)性好，有彈性。但如果長(zhǎng)期高壓缺血，造成腦室不可逆損害，即使腦室松綁，壓力解決了，它還是大的，不會(huì)縮小。這時(shí)腦組織的順應(yīng)性就下降了，是造成低壓性腦積水的物質(zhì)基礎(chǔ)。

Ref：周良輔. 負(fù)壓和低壓性腦積水[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2016, 2(6):321-327.

圖片引自：周良輔. 負(fù)壓和低壓性腦積水[J]. 中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志, 2016, 2(6):321-327.

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