作者丨從硅谷墜落到平谷

來源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

歐洲肝病學(xué)會制定的這份臨床實踐指南回顧了目前在慢性肝病營養(yǎng)學(xué)領(lǐng)域的知識，并促進(jìn)了對這一課題的進(jìn)一步研究。研究者對營養(yǎng)管理的篩選、評估和原則進(jìn)行了回顧，并在特定情況下提出了一些建議，如肝性腦病、肝硬化骨病患者、肝手術(shù)或移植患者以及危重肝硬化患者。

在肝硬化患者中，營養(yǎng)不良常常是一種負(fù)擔(dān)，發(fā)生率占到20%~50%。雖然營養(yǎng)不良在代償性肝硬化患者中可能不那么明顯，但在失代償性肝硬化患者中卻很容易識別。20%的代償性肝硬化患者和50%以上的失代償性肝病患者報告營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良患者脂肪組織和肌肉組織都可能被耗盡；女性患者更頻繁地出現(xiàn)脂肪沉積的減少，而男性則更快地失去肌肉組織。

正如臨床實踐指南中詳細(xì)介紹的，肌肉質(zhì)量喪失（肌肉減少癥）被視為一種嚴(yán)重營養(yǎng)不良，與感染易感性、肝性腦病和腹水等并發(fā)癥的發(fā)生率較高有關(guān)，同時也是肝硬化和肝移植患者存活率較低的獨立預(yù)測因素。

為此，歐洲肝病學(xué)會理事會要求營養(yǎng)和肝病領(lǐng)域的一個專家小組制定目前的臨床實踐指南。

專家小組建議：

圖1 肝硬化患者的營養(yǎng)篩查與評估示意圖

營養(yǎng)學(xué)家建議肝硬化患者在早餐時食用一些高品質(zhì)的蛋白質(zhì)，在夜間適當(dāng)加餐，以縮短空腹時間。對蛋白質(zhì)的需求是基于維持氮平衡所需的最低蛋白質(zhì)攝入量。診斷為肝硬化的患者推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g/kg/d，以防止肌肉質(zhì)量的喪失和逆轉(zhuǎn)肌肉減少癥，最高可達(dá)1.8g/kg/d。

為了更好糾正肝硬化患者肌肉質(zhì)量的逐漸減少，研究者近期對肌肉萎縮的分子機(jī)制進(jìn)行了研究（見圖2）。

圖2 合成代謝抗性和蛋白平衡失調(diào)導(dǎo)致肌肉減少癥

的機(jī)制及可能的靶點

這些措施包括改善飲食質(zhì)量、增加體力活動和運動量、激素替代療法、降氨策略以及對潛在的肝臟疾病進(jìn)行有針對性的治療等。

口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑和支鏈氨基酸（BCAA）補(bǔ)充劑已被用于臨床試驗，顯示出一些好處。對于營養(yǎng)不良和肝硬化患者，他們無法通過正常的口腔進(jìn)食（即使是口服補(bǔ)充劑）達(dá)到足夠的飲食攝入量，因此應(yīng)采用短期腸內(nèi)或腸外補(bǔ)充營養(yǎng)的方法來克服營養(yǎng)攝取量不足。有限但一致的數(shù)據(jù)表明，補(bǔ)充營養(yǎng)如果導(dǎo)致瘦肌肉質(zhì)量的增加，就能提高肝硬化患者的生活質(zhì)量。

增加體力活動和鍛煉量也是一種能提高肌肉質(zhì)量和功能的合成刺激方法。耐力或有氧運動可以提高骨骼肌的功能性能力，但無法增加肌肉質(zhì)量，而抗阻力鍛煉能促進(jìn)骨骼肌質(zhì)量的增加。

也有研究者提出使用激素（生長激素或睪酮）替代療法，但它們并不是一貫有效。此外，在使用睪酮時需要謹(jǐn)慎，因為這可能會增加患肝細(xì)胞癌的風(fēng)險。

臨床前模型中的一些報道表明，高氨血癥會導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成受損和自噬作用的增加，這兩者都會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量的喪失。長期降低氨的策略可能會增加肌肉質(zhì)量和收縮強(qiáng)度，但這些數(shù)據(jù)是從臨床前的動物研究中得出的，需要在人體研究中加以驗證。

有研究表明，肥胖在代償性肝硬化患者的發(fā)生率至少和普通人群一樣頻繁，發(fā)生率20%~35%不等。此外，久坐不動的生活方式在肝硬化患者中非常普遍，可能被視為一種輔助性因素，導(dǎo)致這一人群體重增加。

來自不同研究的數(shù)據(jù)表明，減輕體重能改善肥胖的代償性肝硬化患者的預(yù)后。這是通過生活方式干預(yù)方案實現(xiàn)的，其中包括營養(yǎng)療法和在監(jiān)督下進(jìn)行中等強(qiáng)度的體育鍛煉。體重減少5%~10%是一個適當(dāng)?shù)哪繕?biāo)，與降低患者的疾病進(jìn)展率有關(guān)。飲食攝入的目的是保證適度的熱量限制和充足的蛋白質(zhì)攝入量。

對于肥胖的肝硬化患者，目前沒有關(guān)于最適合他們體育鍛煉類型（有氧運動與無氧運動；耐力與阻力/力量訓(xùn)練）及其在這個人群中的持續(xù)時間的明確數(shù)據(jù)。門靜脈高壓癥患者要避免做對腹部施加壓力的鍛煉動作。運動需要根據(jù)病人的能力量身定做，從適度的強(qiáng)度開始，長期保持。

此外，脂溶性維生素（包括維生素A、維生素D和維生素K）缺乏癥在肝病患者中較為常見。要求所有的慢性肝病患者通過口服補(bǔ)充維生素D是合理的，直到血清維生素D的含量在30ng/ml以上。

與酒精和非酒精相關(guān)的肝硬化患者容易缺乏水溶性維生素，特別是硫胺素（維生素B1）。由于肝儲備減少而導(dǎo)致的慢性肝病患者也有可能缺乏維生素B6、維生素B9（葉酸）和維生素B12。

由于維生素含量不易評估，而復(fù)合維生素補(bǔ)充劑價格低廉，且基本上沒有副作用，因此，失代償患者口服復(fù)合維生素補(bǔ)充劑是合理的。

低鈉血癥在肝硬化患者中很常見，當(dāng)鈉攝入量低、水?dāng)z入不變或增加時，更有可能發(fā)生低鈉血癥。因此，患者需要仔細(xì)監(jiān)測鈉和水的攝入量。如果是嚴(yán)重的低鈉血癥，需要慢慢來糾正，以避免發(fā)生腦橋中央髓鞘溶解的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)：

EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease，JOURNALOF HEPATOLOGY，2018.