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胸痛作為一種常見的臨床主訴，急診科及心臟科醫(yī)生在每天的工作中都會遇到眾多各種表現(xiàn)的胸痛患者。胸痛的鑒別診斷涉及數(shù)十種疾病，如何快速排除急性心梗、肺栓塞等致命性疾病，識別出胸痛的病因，考驗(yàn)著醫(yī)生的臨床思維能力。近日，針對胸痛的臨床診治思維問題，錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院陶貴周教授進(jìn)行了詳細(xì)講解。 圖1. 胸痛的臨床評估與診斷流程 一. 胸痛的定義和常見病因 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，其中從急診處理和臨床實(shí)用角度，胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。致命性胸痛包括急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、心包填塞、張力性氣胸等。非致命性胸痛包括穩(wěn)定性心絞痛、急性心包炎、胸璧疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、縱膈疾病、消化系統(tǒng)疾病、心理精神原性等。 表1. 胸痛的分類與常見病因 二. 胸痛的發(fā)生機(jī)制 1、各種化學(xué)、物理因素及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮層的痛覺中樞引起胸痛。胸部感覺神經(jīng)纖維有①肋間神經(jīng)感覺纖維，②支配主動脈的交感神經(jīng)纖維，③支配氣管與支氣管的迷走神經(jīng)纖維，④膈神經(jīng)的感覺纖維，⑤心包壁層及胸膜的感覺纖維，⑥支配食道黏膜的感覺纖維，⑦肺組織及肺血管的感覺纖維。 2、除患病器官的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某部體表或深部組織疼痛，稱放射痛或牽涉痛。其原因是內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來自內(nèi)臟的感覺沖動可直接激發(fā)脊髓體表感覺神經(jīng)原，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感。 3、心理障礙引發(fā)的胸痛胸悶。 圖2. 心理障礙引發(fā)胸痛胸悶發(fā)病機(jī)制 三. 胸痛的伴隨癥狀 1、胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）發(fā)熱，常見于氣管、支氣管和肺部疾病。 2、胸痛伴呼吸困難，常提示病變累及范圍較大，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎和肺栓塞等。 3、胸痛伴咯血，主要見于肺栓塞、支氣管肺癌。 4、胸痛伴蒼白、大汗、血壓下降或休克，多見于心梗、夾層主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、大塊肺栓塞。 5、胸痛伴吞咽困難，多提示食管疾病，如反流性食管炎等。 四. 胸痛危險(xiǎn)分層判定思路 圖3. 胸痛危險(xiǎn)分層判定思路 五. 致命性胸痛的鑒別診斷 1.致命性胸痛的癥狀及體征 （1）ACS 危險(xiǎn)因素 年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病、糖耐量異常、肥胖、家族史等。 臨床表現(xiàn)
體征 大多數(shù)ACS患者無明顯體征。 重癥者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷；聽診可聞及一過性第三心音、一過性第四心音、二尖瓣反流引起的一過性收縮期雜音，嚴(yán)重者可聞及第一心音減弱、奔馬律，室間隔穿孔患者可聞及收縮期雜音伴有震顫。AMI伴左心衰時，有相應(yīng)體征。早期出現(xiàn)一過性血壓增高，病程中都有血壓下降，嚴(yán)重者可有低血壓休克。 （2） 肺栓塞 肺栓塞最常見的類型為肺血栓栓塞癥（PTE），是以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。 危險(xiǎn)因素 Virchow三要素，任何可以導(dǎo)致靜脈血栓瘀滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的因素。 臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)可從無癥狀到突然死亡。PTE癥狀多樣，常見癥狀有：
臨床上20%患者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血'三聯(lián)征'。 圖4. 急性肺栓塞的臨床危險(xiǎn)分層 體征 呼吸系統(tǒng) 呼吸急促，發(fā)紺，有時可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音。 循環(huán)系統(tǒng)
四肢 部分患者伴有深靜脈血栓（DVT）體征，患肢腫脹、周徑增粗且雙側(cè)相差>1 cm、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著、行走后肢體腫脹加重。 其他 可伴有發(fā)熱且多為低熱，少數(shù)患者體溫超過38℃。 （3）主動脈夾層 危險(xiǎn)因素 主要危險(xiǎn)因素為高血壓、動脈粥樣硬化、年齡；次要危險(xiǎn)因素為醫(yī)源性損傷，如安置主動脈內(nèi)球囊泵，主動脈內(nèi)造影劑注射誤傷內(nèi)膜等。 主動脈夾層分期 起病兩周內(nèi)稱為急性期，兩周至兩個月為亞急性期，病情超過兩個月稱為慢性期。體檢偶然發(fā)現(xiàn)的無癥狀患者常為慢性期主動脈夾層。 癥狀 疼痛是最主要和常見的表現(xiàn)。約90%患者突發(fā)前胸或后背持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛，疼痛一開始就達(dá)高峰。疼痛可以放射到肩背部，尤其可沿肩胛區(qū)向胸、腹部及下肢等處放射，且疼痛部位與病變位置有關(guān)。 夾層累及相關(guān)動脈如頸動脈、無名動脈、腹主動脈、髂動脈、腎動脈、腸系膜上動脈、肝動脈，可引起相關(guān)臟器缺血或壞死，表現(xiàn)出相關(guān)癥狀如頭暈、暈厥、缺血性腦卒中、咯血、嘔血等。 圖5.主動脈夾層臨床分型 體征 血壓和脈搏 除夾層外膜破裂、心?；蛐菘送猓鲃用}夾層患者的血壓會升高。兩上臂血壓差>20 mmHg。頸動脈、肱動脈或股動脈一側(cè)脈搏減弱或消失。肢體發(fā)涼、紫紺等。 并發(fā)癥 約半數(shù)Ⅰ型、Ⅱ型主動脈夾層患者可出現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全，主要是由于夾層使瓣環(huán)擴(kuò)張、撕脫下移、瓣葉或瓣環(huán)撕脫引起。心前區(qū)可聞及典型氣樣舒張期雜音且可發(fā)生充血性心衰，在心衰嚴(yán)重或心動過速時雜音可不明顯。 當(dāng)少數(shù)近端夾層的內(nèi)膜破裂下垂物遮蓋冠狀竇口可致急性心梗，且多見下壁心梗。 心臟壓塞引起的相關(guān)體征。 臟器或肢體缺血 夾層累及頸動脈、無名動脈造成患者缺血性腦卒中，壓迫頸交感神經(jīng)常出現(xiàn)Horner綜合征，累及脊髓前動脈出現(xiàn)截癱、大小便失禁，累及腹主動脈或髂動脈可表現(xiàn)為急性下肢缺血，累及腎動脈、腸系膜上動脈、肝動脈出現(xiàn)相應(yīng)的缺血或壞死體征。 夾層動脈瘤破裂 主動脈夾層動脈瘤可破人左側(cè)胸膜腔，引起胸腔積液；也可破入食管、氣管內(nèi)或腹腔，出現(xiàn)休克、嘔血、咯血等癥狀及腹腔積液等體征。 2.致命性胸痛的輔助檢查 （1） 生化檢查 肌鈣蛋白 肌鈣蛋白檢測已成為心肌梗死診斷的必要條件。就診時肌鈣蛋白正常的患者，需6小時重復(fù)觀察肌鈣蛋白變化。但肌鈣蛋白水平升高并不意味著一定發(fā)生心梗，血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌梗死，非血管原因?qū)е碌男募乃婪Q為心肌損傷。 主動脈夾層、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、腎功能不全、快速及緩慢性心律失常等均可致肌鈣蛋白水平升高，此時需通過肌鈣蛋白升高程度、心肌酶譜有無序列變化與心梗鑒別區(qū)分。 D-二聚體 D-二聚體升高提示患者體內(nèi)凝血及纖溶系統(tǒng)激活。 肺栓塞、主動脈夾層、ACS均可致D-二聚體水平升高。此外，炎癥、腫瘤等也可致其升高。D-二聚體陰性排除診斷價(jià)值高，陰性（<500 μg/L）有助于排除急性肺栓塞。 血?dú)夥治?/strong> 血?dú)夥治鰧Ψ嗡ㄈ脑\斷具有一定幫助。但少數(shù)患者血?dú)夥治隹赡苷！?/p> （2）心電圖 心電圖檢查對于心電圖典型的ST段抬高或壓低的改變易于識別。值得注意的是，心電圖的改變一定要結(jié)合病史和其它輔助檢查進(jìn)行解讀。ST段抬高常見于典型急性心?；颊?，偶見于急性心肌心包炎、急性肺栓塞、主動脈夾層患者。 （3）超聲心動圖 經(jīng)食管超聲心動圖對于主動脈夾層的檢測更具優(yōu)勢，敏感性為98%~99%，特異性可達(dá)94%~97%，但升主動脈遠(yuǎn)端、主動脈弓病變的患者，超聲探測可能漏診。 （4） 胸片 胸片有助于排除肺部疾病所致胸痛。 （5）CT血管成像（CTA） 高度懷疑大血管疾病、肺栓塞的患者，應(yīng)行大血管CT及肺血管CT檢查。 主動脈CTA的準(zhǔn)確率>90%，可準(zhǔn)確評估主動脈及分支受累的范圍、嚴(yán)重程度。 冠脈CTA診斷冠脈管腔狹窄的靈敏度及特異性都很高，平均陰性預(yù)測值高達(dá)97%。可用于篩查冠心病，尤其適用于發(fā)生冠心病或心血管事件風(fēng)險(xiǎn)中低危人群。 （6） 造影 冠脈造影可以準(zhǔn)確地反映冠脈狹窄的部位和程度。但造影之前應(yīng)排除主動脈夾層。 肺動脈造影是了解肺血管分布、解剖結(jié)構(gòu)、血流灌注的重要手段之一，診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)。同時肺動脈造影術(shù)可以明確診斷、評估病情，指導(dǎo)治療。 圖6. 胸痛的鑒別思路。 六. 致命性胸痛的處理 1. ACS （1）院前急救 縮短就診時間，早期識別高危患者，建立胸痛中心。 （2）住院治療
2. 肺栓塞 （1）重癥監(jiān)護(hù)和急救措施
（2）抗凝治療 抗凝治療的基本藥物為普通肝素，低分子量肝素，華法林。 活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未經(jīng)控制的嚴(yán)重高血壓患者禁用。 （3）溶栓治療 急性PTE溶栓治療適應(yīng)證： · 大面積PTE。 · 次大面積PTE，如血壓正常但右室運(yùn)動功能減退或臨床出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)，無禁忌癥的患者。 溶栓治療的絕對禁忌證包括活動性內(nèi)出血，近期顱內(nèi)出血的患者；相對禁忌證為2周內(nèi)有過大手術(shù)、分娩、進(jìn)行過器官活檢的患者或2個月內(nèi)出現(xiàn)缺血性卒中的患者。 表2. 溶栓治療推薦方案 （4）其他治療 肺動脈血栓摘除術(shù)，導(dǎo)管碎解、抽吸血栓，肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)（CTEPH），放置腔靜脈濾器等。 3. 主動脈夾層 （1）一般治療 監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)，絕對地臥床休息，強(qiáng)效鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛。 （2）治療決策 急性期患者無論是否采取介入治療均應(yīng)先給予強(qiáng)化的內(nèi)科藥物治療。升主動脈夾層特別是波及主動脈瓣或心包內(nèi)有滲液者宜進(jìn)行急診外科手術(shù)。降主動脈夾層且局部血管直徑>5 cm或伴有血管并發(fā)癥者應(yīng)爭取進(jìn)行介入治療。 （3）藥物治療 降壓：迅速將收縮壓降至<100~120 mmHg或更低，可靜脈滴注硝普鈉。 降低心肌收縮力：如β受體拮抗劑，將心率減慢至60~70次/分。 （4）介入治療 在主動脈內(nèi)植入帶膜支架，壓閉撕裂口，擴(kuò)大真腔。該方法已成為治療大多數(shù)主動脈夾層患者的優(yōu)選方案。術(shù)后可減少并發(fā)癥，顯著降低總死亡率。 （5）外科手術(shù)治療 修補(bǔ)撕裂口、排空假腔或人工血管移植術(shù)。該方法僅適用于升主動脈夾層及少數(shù)降主動脈夾層且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，但手術(shù)死亡率、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高。 |
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