2018年12月28日，微生物室收到一份膿液標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，好幾天過(guò)去了一直沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)，是真的沒(méi)有菌么？

老師們沒(méi)有放棄，一直耐心等待，直到1月2日終于在培養(yǎng)皿上看到了細(xì)小灰色的菌落。

經(jīng)驗(yàn)豐富的時(shí)老師認(rèn)真觀察后，建議做弱抗酸染色，抗酸染色；結(jié)果出來(lái)后，正如她預(yù)估的弱抗酸“陽(yáng)性”；抗酸染色“陰性”；可疑諾卡菌！

從事細(xì)菌專業(yè)多年的時(shí)老師很清楚：諾卡氏菌廣泛存在于土壤、海水、淡水、塵埃中，是一種機(jī)會(huì)致病菌，因此，為了進(jìn)一步確定病原菌，排除污染，時(shí)老師又特意聯(lián)系了臨床醫(yī)生，仔細(xì)詢問(wèn)標(biāo)本采集的過(guò)程，并主動(dòng)聯(lián)系了患者。

第二天上午該患者如約趕來(lái)我們實(shí)驗(yàn)室。患者面部水腫，有腎病綜合征，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4個(gè)月。

打開(kāi)紗布，黑糊糊的藥膏上沾滿了膿液，為了準(zhǔn)確采集到合格的標(biāo)本，時(shí)老師用生理鹽水沖洗一個(gè)流膿的傷口，用無(wú)菌棉拭子伸入到竇道內(nèi)采集，處理完傷口，時(shí)老師還囑咐患者應(yīng)當(dāng)注意的事項(xiàng)，患者非常配合。

根據(jù)交流我們得知：患者兩個(gè)月前左手指甲周圍出現(xiàn)一個(gè)小膿包，開(kāi)始并未引起關(guān)注，一個(gè)月不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，還有化膿的趨勢(shì)。于是去了當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，醫(yī)生建議口服頭孢呋欣治療了半個(gè)月，當(dāng)時(shí)膿包變小了；但停藥兩天后，前上臂又出現(xiàn)了多個(gè)膿腫，并且沿著胳膊有上行的趨勢(shì)。

來(lái)省二院前她已輾轉(zhuǎn)去了多家醫(yī)院可依舊不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，在另一家省級(jí)醫(yī)院時(shí)，醫(yī)生懷疑孢子絲菌感染，還建議她去北京看看。

這名患者抱著最后的希望來(lái)到了河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院皮膚科門(mén)診，接診的是馬耀輝醫(yī)生，經(jīng)檢查：患者患處皮膚紅腫，多發(fā)膿腫，有瘺道形成?？紤]感染可能性大，故首先應(yīng)明確病原學(xué)，于是馬大夫用鹽水處理創(chuàng)口并擠掉大量的膿液后取深部組織送檢做細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)。

正是有了醫(yī)生的正規(guī)專業(yè)的取樣，才會(huì)有了我們后來(lái)的陽(yáng)性結(jié)果。然而，由于此類細(xì)菌生長(zhǎng)緩慢，患者沒(méi)有及時(shí)拿到培養(yǎng)結(jié)果，在無(wú)助的條件下自己找人開(kāi)了中藥外敷。

取好樣，就輪到我們上場(chǎng)了：涂片，染色，找細(xì)菌；可進(jìn)行地并不順利。時(shí)針指到中午還一無(wú)所獲。午休時(shí)間，時(shí)老師認(rèn)真分析：此菌不同于普通諾卡菌，首先它更加細(xì)小，生長(zhǎng)速度更加緩慢，再聯(lián)系它生長(zhǎng)部位，時(shí)老師決定換個(gè)思路；終于，在下午接近下班的時(shí)候，找到了元兇。結(jié)合之前做的藥敏實(shí)驗(yàn)，我們?yōu)榛颊叽_認(rèn)了有效藥物：慶大霉素和復(fù)方新諾明。

事情就這樣結(jié)束了嗎？由于該菌菌落形態(tài)與以往所見(jiàn)差異很大，且涂片鏡下菌體更加纖細(xì)，為了徹底搞清菌種，時(shí)老師又自費(fèi)對(duì)此菌做了測(cè)序，結(jié)果證實(shí)就是諾卡菌。之后的幾天，患者主動(dòng)打電話欣喜的說(shuō)，創(chuàng)口已經(jīng)慢慢愈合。治療兩周后傷口基本痊愈，目前患者仍然應(yīng)用磺胺治療。

我們檢驗(yàn)科微生物組的老師經(jīng)常被邀請(qǐng)到醫(yī)院各個(gè)科室協(xié)助會(huì)診，在一次次的案例中，老師們用自己的專業(yè)和敬業(yè)感動(dòng)著醫(yī)生和患者。事后我向時(shí)老師請(qǐng)教，諾卡菌為什么會(huì)長(zhǎng)得這么慢？為什么這個(gè)病例中患者要輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院還不能確診？

時(shí)老師耐心的給我解答，并總結(jié)了這個(gè)病例之所以能成功發(fā)現(xiàn)的三個(gè)關(guān)鍵：

一是皮膚科醫(yī)生專業(yè)的取材，我們常說(shuō)，好的取材是培養(yǎng)成功的一半！

一是檢驗(yàn)科工作者的不輕易放棄，并沒(méi)有因?yàn)榕囵B(yǎng)基不長(zhǎng)菌而丟棄，而是為了盡可能的幫助患者，而一直耐心的等待；

而最重要的一點(diǎn)，是患者良好的依從性！正是有了患者對(duì)我們的信任，在取材時(shí)，才能忍受鉆心徹骨的疼痛。

三個(gè)因素，離了那個(gè)也不行！

時(shí)東彥老師有話說(shuō)

諾卡氏菌廣泛存在于土壤、海水、淡水、塵埃中，是一種機(jī)會(huì)致病菌，易發(fā)生在糖尿病或長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、免疫抑制及廣譜抗生素患者。

諾卡菌病多為外源性感染，可因吸入肺部或侵入創(chuàng)口引起化膿感染，約1/3病例可發(fā)生轉(zhuǎn)移性腦膿腫，有時(shí)也可引起血行感染。

諾卡菌臨床感染并不少見(jiàn)，但是由于臨床特異性差，細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)等原因，容易導(dǎo)致誤診。

諾卡氏菌在普通培養(yǎng)基或沙氏瓊脂培養(yǎng)基中可緩慢生長(zhǎng)，需5-7天可見(jiàn)菌落，大小不等，邊緣陷入培養(yǎng)基中，表面干燥，白色或淡黃色。

革蘭染色陽(yáng)性桿菌，有細(xì)長(zhǎng)的菌絲體，弱抗酸染色陽(yáng)性，抗酸染色陰性。

常規(guī)生化反應(yīng)鑒定困難，需要質(zhì)譜或分子生物學(xué)技術(shù)輔助鑒定。

首選應(yīng)用磺胺藥治療，一般藥物治療時(shí)間不少于6周。局部治療主要為手術(shù)清創(chuàng)，切除壞死組織。

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