臨床診斷疾病總是讓人很燒腦的。因?yàn)橹R面窄很容易陷入線性思維。不能見微知著，就不能有整體觀念，這樣往往就會出現(xiàn)頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，努力萬千卻謬之千里。

　　我們大學(xué)學(xué)習(xí)診斷學(xué)時就知道診斷的第一原則就是:一元論。但是好多好多時候用一條線來解釋所有的臨床癥狀的確很困難。原因在哪里？臨床思維訓(xùn)練不夠，知識面不足！

今天，杭州樹蘭醫(yī)院的陸明老師發(fā)來一個很好的的病例。我認(rèn)真學(xué)習(xí)后感覺很受啟發(fā)，同時翻閱張嵩教授相關(guān)著述，作為相關(guān)延伸學(xué)習(xí)，做成課件與大家分享。以期做一次思維訓(xùn)練。

咱們看看這個病例：中年男性，既往體質(zhì)健壯，有精神分裂病史，長期服用抗精神病藥物?；颊咭辉掠嗲盁o明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，間歇發(fā)作。無規(guī)律，伴惡心，無腹脹腹瀉。未重視。腹痛逐漸加重，伴嘔吐不適。嘔吐少量胃內(nèi)容物。色深，遂就診，嘔吐物潛血 ，血色素129g/l，，2018-5-25胃鏡檢查：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。2018-5-26全腹部CT平掃加增強(qiáng)：肝內(nèi)多發(fā)小囊腫，左腎小囊腫。2018-5-27日肺CT：右肺上葉少許炎癥可能(見下圖)。2018-5-31無痛腸鏡檢查：直腸息肉摘除。

患者腹脹逐漸加重，復(fù)查腹部CT提示腸道氣明顯，考慮不全梗阻。2018-6-1給與石蠟油口服腹脹無改善，6-1，做治療胃鏡：腸梗阻導(dǎo)管植入術(shù)。導(dǎo)管植入后腹脹減輕。

。6-5出現(xiàn)發(fā)熱，6-8復(fù)查肺CT右肺中葉和兩肺下葉炎癥，比5-27加重。先后應(yīng)用：拉氧頭孢、左奧硝唑、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南抗感染，氟康唑抗真菌，甲強(qiáng)龍抗炎。6-14一般細(xì)菌培養(yǎng)：光滑念珠菌生長。治療后病情無改善。

當(dāng)時血常規(guī)如下

積極抗感染治療，無效！無效！無效！

6-21復(fù)查肺CT，提示雙肺病變加重！

患者先后用了：拉氧頭孢、左奧硝唑、哌拉西林他唑巴坦、比阿培南抗感染，氟康唑抗真菌，甲強(qiáng)龍抗炎?？咕V不為不光！抗炎藥也已經(jīng)加用！為何病情不能得到控制？

患者沒有明確的基礎(chǔ)??！腸梗阻后出現(xiàn)上述肺部改變伴發(fā)熱！白細(xì)胞總數(shù)不高，分類增高，CRP高達(dá)100多！肺部影像明顯是滲出病變，肺部感染應(yīng)該沒錯！為何久治不效？記著協(xié)和醫(yī)院的一個教授說過：治療效果不好，或者出現(xiàn)新情況時一定要反思：我的診斷對嗎？

回顧病情：患者既往健碩。原因不明確出現(xiàn)腸梗阻。雖然腸梗阻病因尚未明確，但是對癥后好轉(zhuǎn)。好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)肺部癥狀，且伴有發(fā)熱。習(xí)慣思維：腸梗阻后抵抗力差，住院期間出現(xiàn)了院內(nèi)感染。然而肺部陰影，且出現(xiàn)肺部癥狀。從5-27肺CT到6-8再到6—21，如此如此之快得變化肯定可以除外腫瘤?；颊呒韧w健，爆發(fā)性風(fēng)濕免疫波及到肺得可能性也不大。何況風(fēng)濕性疾病波及到肺多數(shù)表現(xiàn)為間質(zhì)病變，該患者影像以滲出為主，可見氣管充氣征，也不支持。剩下的還是感染。細(xì)菌？病毒？真菌？非典型致病菌？沒有無基礎(chǔ)病又有如此強(qiáng)大的抗菌團(tuán)隊(duì)，什么妖怪如此厲害？肯定不支持！肺部真菌以曲霉多見，患者發(fā)病一月，無空洞，無暈征，無曲霉菌球，幾乎可以除外！病毒肺？輕度感染不治而愈，甲流合并肺炎呼吸衰竭要明顯的多！何況病毒肺也是間質(zhì)病變?yōu)橹?，影像特點(diǎn)也不符合！究竟是何方妖孽？

亂花漸欲迷人眼，要知根源重頭越！

復(fù)習(xí)病史：腸梗阻，石蠟油！石蠟油，腸梗阻！～～～～～～～～～～～脂質(zhì)性肺炎??？

脂質(zhì)性肺炎也許不多見但是絕非罕見。這是張嵩老師對該病的認(rèn)識，大家可以一起復(fù)習(xí)，以防誤入歧途！

這是一個老先生，因患有慢性鼻炎，長期應(yīng)用油性滴鼻劑而引起的脂質(zhì)性肺炎！

體會：1、見了肺部陰影絕對不能僅僅考慮細(xì)菌感染！2、病史很重要，要耐心聽患者傾訴，耐心詢問，不要想當(dāng)然的認(rèn)為沒關(guān)聯(lián)！3,用藥需謹(jǐn)慎，一切藥物都有可能致?。?、人是有機(jī)體，要考慮病與病治療的關(guān)聯(lián)性！