發(fā)熱在臨床中十分常見，其病因主要為感染性和非感染性疾病，西醫(yī)因其病因復(fù)雜或原因不明而治療效果欠佳。中醫(yī)治療發(fā)熱具有優(yōu)勢和特色，臨證中只要辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，可收桴鼓之效。筆者總結(jié)中醫(yī)辨治腎病發(fā)熱驗案3則，以饗同道。

中醫(yī)辨治腎病發(fā)熱驗案

□ 董盛 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 狼瘡性腎炎發(fā)熱

康某，女，25歲。因“顏面腫脹、尿檢異常1月，發(fā)熱10天”就診。近期無明顯原因自覺勞累，1個月前出現(xiàn)顏面腫脹，休息后不能緩解，后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查尿常規(guī)：蛋白+2，隱血+1，口服中西藥治療后腫脹好轉(zhuǎn)，復(fù)查尿常規(guī)無改善。10天前患者因感冒后發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴消炎藥等對癥處理，體溫正常，后體溫反復(fù)不降故來就診?？滔掳Y見：時測體溫38.9℃，發(fā)熱口干，頭汗蒸蒸，煩躁不寧，眼瞼腫脹，周身乏困，下肢關(guān)節(jié)疼痛，不欲飲食。舌紅少津，脈洪數(shù)。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白+2，隱血+1；血沉：59mm/h；抗雙鏈DNA抗體（+），抗核小體抗體（+）；上腹部彩超：下腹腔少量積液。四診合參，結(jié)合舌脈，以辛寒清熱，養(yǎng)陰生津為法，方用白虎加人參湯加減。方藥如下：黨參20g，生石膏50g（先煎），知母20g，甘草10g，白蔻仁15g，陳皮10g，麥芽15g。2劑，每日1劑，分早晚溫服。服藥1劑后體溫下降，2劑后患者關(guān)節(jié)疼痛減輕，煩躁緩解。囑調(diào)整方藥，減石膏為25g，加茯苓15g，豬苓10g，魚腥草15g，益母草15g，繼服3劑，體溫正常，水腫消退。

本案患者原有內(nèi)疾，又因感受外邪，導(dǎo)致發(fā)熱，并持續(xù)不降，伴有煩躁、汗出、舌紅、脈數(shù)等癥候。病機為狼瘡熱毒在里，表里俱熱，且津氣損傷。石膏功善清透，清熱除煩，透熱出表，生津止渴，是為君藥。明·繆希雍在《神農(nóng)本草經(jīng)疏》注“石膏稟金水之正，得天地至清至寒之氣，其氣不寒而無毒。陰中之陽，可升可降。入足陽明，手太陰、少陽經(jīng)氣分。辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘則能除大熱?！敝钢嗲逍刮笩幔剃帩櫾?，是為臣藥。清·陳修園指出，在陽明發(fā)熱而微惡寒時，若口干舌焦大渴而自汗者，可與知母同用。兩藥合用，共湊辛寒清熱之功?；颊呔氲》αΓ钩隹诟?，配以黨參、白蔻仁、陳皮健脾固胃、益氣生津，固護后天、養(yǎng)護正氣。本方配伍，辛寒清透配苦寒質(zhì)潤，清透里熱而不傷陰，少佐滋養(yǎng)護中之品，使寒不傷中且有養(yǎng)胃生津之效。加麥芽健脾開胃消導(dǎo)，有助藥效。

腎結(jié)核發(fā)熱

張某，女，39歲。因“反復(fù)尿頻急3年，加重伴腰痛發(fā)熱3天”就診?；颊?年前勞累后出現(xiàn)尿頻尿急，休息并大量飲水后不能減輕，時查尿常規(guī)異常，以“急性腎盂腎炎”為診斷，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予抗炎支持及對癥治療，痊愈出院。之后患者反復(fù)出現(xiàn)尿頻尿急不適。3天前患者感冒后尿頻、尿急加重，自感尿道灼熱疼痛，腰痛，發(fā)熱，最高體溫達39℃，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜滴“菌必治及甲硝唑”，治療后不能緩解，故來就診?？滔掳Y見：發(fā)熱、尿頻、尿急、尿道灼熱刺痛、腰痛明顯、納差倦怠、夜休一般、形體消瘦、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞+，隱血+；中腹部CT：雙腎明顯增大，其內(nèi)彌漫性低密度灶伴散在高密度結(jié)節(jié)，考慮腎結(jié)核。四診合參，結(jié)合舌脈，以益氣養(yǎng)陰清熱為法，方用四君子和沙參麥冬湯加減。方藥如下：黨參20g，黃芪30g，白術(shù)12g，甘草6g，山藥15g，沙參12g，百合12g，麥冬12g，生地15g，五味子10g，烏梅10g，地骨皮15g，銀柴胡15g，女貞子12g，生麥芽20g，大棗3枚，4劑，每日1劑，分早晚溫服。服藥3劑后體溫下降，但仍有午后低熱，治療有效，以健脾助運為主，調(diào)整方藥，減烏梅、五味子、女貞子，加陳皮10g，白及6g，功勞葉15g，黃芪為40g，繼服1月。體溫正常，病遂告愈。

本案患者平素體質(zhì)虛弱，加之久病不愈，營養(yǎng)不充，體虛不能抗邪。明·綺石的《理虛元鑒》曰“或貧賤而窘迫難堪，皆能亂人情志，傷人氣血?！泵鳌ば齑焊φf：“凡人平素保養(yǎng)元氣，愛惜精血，癆不可得而傳。”均指出正虛不足之人最易感染成疾。患者形體消瘦，倦怠乏力，發(fā)熱納差，治法當(dāng)益氣養(yǎng)陰清熱。黨參、黃芪、白術(shù)、甘草四君子旨在補益肺脾，配以山藥有助脾土功能恢復(fù)。脾胃為氣血生化之源，后天之本健運有度，機體方可得以氣血濡養(yǎng)，正氣恢復(fù)，祛邪外出。沙參、百合、麥冬、地黃滋陰養(yǎng)血，益腎填精；烏梅、地骨皮、銀柴胡益陰配陽，清熱除蒸，加麥芽健脾助運，防止滋膩礙脾。本方配伍特點，一是盡管患者有發(fā)熱癥狀，但病本在于陰虛，治當(dāng)甘寒養(yǎng)陰，不可過用苦寒清火之品，否則苦燥傷陰，寒涼敗胃傷脾，損傷正氣，加重病情；二是久病當(dāng)重視脾胃，補充病邪所消耗的營養(yǎng)精微物質(zhì)；三是在辨證基礎(chǔ)上配合抗癆中藥，增強治療的針對性。

多囊腎合并感染發(fā)熱

王某，女，76歲。因“小便灼痛發(fā)熱伴腰痛加重4天”就診。患者4天前因感冒，出現(xiàn)小便灼痛，發(fā)熱，最高體溫達39℃，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生站靜滴消炎藥及灌腸對癥治療后，小便灼痛改善，體溫仍未至正常，伴腰痛加重，故來就診。刻下癥見：發(fā)熱，下午及夜間明顯；時測體溫38.7℃上下；同時伴見周身乏力、腰痛、面色晦暗、胃納呆滯、舌質(zhì)紅嫩、無苔、脈細(xì)數(shù)等。輔助檢查：尿常規(guī)：白細(xì)胞3+，蛋白1+，隱血1+。上中腹CT：肝、腎多發(fā)性低密度影，考慮①多囊?、诟?、腎多發(fā)囊腫，雙側(cè)腎上腺體積增粗。結(jié)合舌脈，以養(yǎng)陰透熱，溫陽散寒為法，方用青蒿鱉甲湯合陽和湯加減。方藥如下：青蒿30g，鱉甲10g（先煎），生地15g，丹皮10g，知母10g，麻黃3g，連翹10g，當(dāng)歸12g，桂皮5g，甘草6g，熟地15g，干姜30g，銀柴胡12g，生麥芽20g。5劑，每日1劑。服藥3劑后體溫下降，最高37.8℃，發(fā)熱頻率及次數(shù)均好轉(zhuǎn)，面色泛紅，納食增加，腰痛減輕，周身乏困改善。上方調(diào)整，減干姜、當(dāng)歸、連翹、麻黃，加山萸肉15g，白茅根15g，石膏20g，加量銀柴胡20g。繼續(xù)服用10劑后，上述癥狀完全緩解，體溫正常，復(fù)查尿常規(guī)：蛋白-，隱血-，白細(xì)胞-；CT提示：肝多發(fā)囊腫；雙側(cè)多囊腎合并感染，較前雙腎體積較前明顯縮小。

本案多囊腎為遺傳性，故先天稟賦不足，抗御病邪功能失調(diào)，加之年老體虛，腎氣虧損，中州氣化不及，感受外邪導(dǎo)致發(fā)熱，邪熱下注，氣陰兩虛血行不運，腎絡(luò)失濡而為腰痛。病機為久病遷延，慢性消耗，陰陽俱虛合并外感發(fā)熱。青蒿清熱透絡(luò)、引邪外出，鱉甲滋陰退熱、入絡(luò)搜邪，兩藥合用，從陽引陰，從陰引陽，邪氣得出，發(fā)熱得除。囊內(nèi)感染，如同寒凝、水飲固滯于里于內(nèi)，非溫通不足以解散寒凝，故以干姜、肉桂之品，溫中有通，少量麻黃一則開腠理以達解表，二則有助溫通藥力。其后養(yǎng)陰溫陽，佐以祛邪，清熱利濕，活血通下竅，陰陽恢復(fù)平衡，諸癥自愈。（董盛）