初來北京，是因?yàn)閷?duì)自己的不滿意，是沒有專業(yè)方向的焦灼，是對(duì)萬丈光芒的陳老師的敬仰之情，而并不是對(duì)帕金森病的一腔熱愛。好在老板的nice讓我安心下來。漸漸的在臨床中我發(fā)現(xiàn)了這樣一群帕金森病患者，他們總是訴說著疼痛，身體的僵硬疼痛，心靈的焦灼之痛。在我有限的人生經(jīng)歷中，也曾體驗(yàn)過身體的劇痛和心靈的傷痛，雖然不能親身體驗(yàn)運(yùn)動(dòng)障礙，卻可以想象...請(qǐng)暫且忽略我泛濫的同情之心，換位而言，推己及人，暢想一下，一個(gè)人既不能動(dòng)，又同時(shí)經(jīng)歷著身體發(fā)膚之痛，心靈極苦之殤，日子還能過下去嗎?思慮至此，我感同身受。慢慢的，日復(fù)一日的臨床工作，交談著，交談著...我意識(shí)到對(duì)于帕金森病患者而言，不僅是運(yùn)動(dòng)障礙，疼痛亦是他們痛苦的源泉，但他們或無法訴說，或不善言辭。 那么問題來了，疼痛跟帕金森病有關(guān)嗎? 事實(shí)上，PD疼痛是帕金森病中一項(xiàng)重要的非運(yùn)動(dòng)癥狀，一直未得到很好關(guān)注。 其實(shí)早在2015年柳葉刀[1]上有一篇關(guān)于藥物治療帕金森病疼痛的述評(píng)當(dāng)中就指出， 疼痛在PD早中晚期階段均存在，影響到了60-80%的帕金森患者，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。疼痛作為一個(gè)重要的治療目標(biāo)，是未被充分認(rèn)識(shí)、低估且管理不善的。2018 年UK帕金森疼痛研究[2]是目前為止最大最詳細(xì)的PD疼痛研究，共納入1957個(gè)患者。 85%的患者伴有疼痛(42%有中度至重度疼痛)。研究中用多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響大于運(yùn)動(dòng)癥狀，提出應(yīng)重視PD疼痛，對(duì)PD疼痛應(yīng)該轉(zhuǎn)變研究和管理的方式。 目前臨床上被廣泛接受的PD疼痛分類是2010年的F ord分類[3], 它把PD疼痛分為骨骼肌肉疼痛、神經(jīng)根性疼痛、肌張力障礙疼痛、中樞性疼痛和靜坐不能。其中骨骼肌肉疼痛是最常見的類型，約占所有疼痛類型中的一半左右，可同時(shí)合并其他多種疼痛類型。例如2018UK的PD疼痛研究指出各種疼痛類型，都有可能合并有中樞性疼痛。 骨骼肌肉疼痛、神經(jīng)根性疼痛、肌張力障礙疼痛、中樞性疼痛和靜坐不能。 骨骼肌肉疼痛 骨骼肌肉疼痛是指常發(fā)生在PD患者頸肩部、手臂、椎旁、小腿肌肉的疼痛、痙攣以及肩、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的疼痛不適，可同時(shí)伴有肌肉壓痛、關(guān)節(jié)紊亂、骨骼畸形、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、姿勢異常和防痛步態(tài)等;可因帕金森病的強(qiáng)直、僵硬和少動(dòng)而加重，活動(dòng)后可減輕;可通過給藥而波動(dòng)，用左旋多巴可改善。其中“凍結(jié)肩”可為PD疼痛特征性的表現(xiàn)，也可以早期的警示征象。臨床上的處理方式往往是常規(guī)肌肉骨骼評(píng)估，排除風(fēng)濕病或骨科疾病;物理和OT治療，加強(qiáng)被動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防攣縮，并適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛和抗炎藥，可行骨科關(guān)節(jié)手術(shù)，隨后康復(fù)。 神經(jīng)根性疼痛 神經(jīng)根性疼痛是指神經(jīng)根部或神經(jīng)區(qū)域疼痛，并該區(qū)域符合運(yùn)動(dòng)或感覺神經(jīng)或分布。臨床處理方式是常規(guī)神經(jīng)電生理檢查，避免鍛煉過度或不良姿勢，物理治療和OT治療，減壓手術(shù)等。 肌張力障礙疼痛 肌張力障礙疼痛常與持續(xù)扭轉(zhuǎn)的動(dòng)作和姿勢相關(guān);肌肉強(qiáng)直和疼痛;肌張力障礙可能涉及身體任 肢體及末端，也包括面部和咽部肌肉;可能與藥物劑量密切相關(guān)而波動(dòng)。它分為:清晨肌張力障礙疼痛，關(guān)期肌張力障礙疼痛，起始和劑末肌張力障礙疼痛，以及劑峰肌張力障礙疼痛。處理方式是優(yōu)化多巴胺能治療以減少關(guān)期，或藥物引起的肌張力障礙;抗膽堿能藥，金剛烷胺，巴氯芬，阿撲嗎啡，局部注射肉毒桿菌毒素;丘腦底核或蒼白球內(nèi)部刺激。 中樞性疼痛 中樞性疼痛，又稱原發(fā)性疼痛，通常是指燒灼痛、刺痛、蟻行感，“神經(jīng)病理性”的感覺，通常是不間斷的和奇怪的感覺，不符合神經(jīng)根或周圍神經(jīng)分布區(qū)域;疼痛可能具有自主神經(jīng)特征，具有內(nèi)臟痛或呼吸困難，疼痛程度與藥物劑量的起效或衰減而波動(dòng)，不能被解釋為僵硬、肌張力障礙、肌肉骨骼問題或內(nèi)臟病變。左旋多巴和多巴胺能藥物可能有所幫助;可以應(yīng)用止神經(jīng)病理性疼痛藥物，如卡馬西平，加巴噴 ，三環(huán)類抗抑郁藥和阿片類藥物。 靜坐不能 靜坐不能，是指主觀的躁動(dòng)感，伴隨著迫不及待的活動(dòng);可隨藥物作用而波動(dòng)，左旋多巴可改善。所以治療方式是左旋多巴、多芭受體激動(dòng)劑及阿片類藥物。 那么問題又來了，帕金森病可以引起疼痛嗎? 眾所周知的Braak 病理分期將PD分為6期。一期為周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)、嗅覺系統(tǒng)、延髓受累;二期為腦橋、脊髓灰質(zhì)(特別是自主神經(jīng)系統(tǒng)中樞)受累;三期為腦橋核、中腦黑質(zhì)致密部、基底前腦(巨細(xì)胞核)、邊緣系統(tǒng)(杏仁體的中央核)受累;四期是邊緣系統(tǒng)(杏仁體基底外側(cè)核和副皮質(zhì)核、終紋間位核、腹側(cè)屏狀體)、丘腦(板內(nèi)核)、顳葉皮層(前內(nèi)側(cè)顳葉中間皮質(zhì)，海馬C2區(qū))等受累;五期為高級(jí)感覺聯(lián)合區(qū)新皮質(zhì)和前額葉受累;六期為 級(jí)感覺區(qū)和運(yùn)動(dòng)前區(qū)受累。從周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)、嗅覺系統(tǒng)開始，自下而上，歷經(jīng)延髓、橋腦、中腦、基底節(jié)、丘腦、皮質(zhì)。這些核團(tuán)在PD進(jìn)展過程中受到累及，所以感覺傷害性的信息不能直接從脊髓傳導(dǎo)至高級(jí)皮層中樞。因此PD在病情進(jìn)展過程中導(dǎo)致的感覺傳導(dǎo)--疼痛矩陣也發(fā)生相應(yīng)變化，故而產(chǎn)生疼痛。 早在2008年Negre-Pages[4]就提出了，帕金森病疼痛可以分為PD相關(guān)疼痛和PD非相關(guān)疼痛。PD相關(guān)疼痛是指PD引起或加重的軀體疼痛，分為PD直接相關(guān)疼痛(根據(jù)臨床表現(xiàn)、病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)等，確定與其他原因無關(guān)的疼痛)和PD間接相關(guān)疼痛(與其他疾病有關(guān)的疼痛，由PD加重，如骨關(guān)節(jié)炎患者患有帕金森病，因不良姿勢、動(dòng)作或僵硬而使疼痛加重)。PD非相關(guān)疼痛是指歸因于患者合并疾病，與帕金森病無關(guān)。 但其實(shí)說了這么多，盡管PD疼痛分類及影響因素有助于臨床研究和管理，但是我們更應(yīng)該關(guān)注鎮(zhèn)痛效果和生活質(zhì)量的評(píng)估。不同類型的疼痛，治療反應(yīng)可能不一樣，暫且不論疼痛改善效果，各種方法其實(shí)都有局限性。例如:左旋多巴，急性不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、直立性低血壓，長期應(yīng)用可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。止痛藥物可有眾多不良反應(yīng)或者依賴性等，止痛貼劑可能致敏等，而目前認(rèn)為最有效的治療方法是丘腦底核STN-DBS，是一種創(chuàng)傷性手術(shù)，代價(jià)高。 然而在2015JAMA Neuology上一篇關(guān)于DBS手術(shù)治療疼痛的文獻(xiàn)[5]中指出，事實(shí)上，STN-DBS對(duì)肌肉骨骼疼痛的療效并不明顯，相反，隨著時(shí)間的推移，會(huì)逐漸增加。所以在這篇文章中同時(shí)指出了，術(shù)前需要關(guān)注到肌肉骨骼疼痛的問題，另行方案解決。 綜上，PD疼痛的世界紛繁而復(fù)雜，PD疼痛之路任重而道遠(yuǎn)。希望有更多的人關(guān)注帕金森疼痛，有更多的帕金森病疼痛研究，來解決帕金森病患者的疼痛之殤。 |
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