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作者：Gcplive 來源：藥評中心 高血壓治療的根本目標是降低高血壓的心腦腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的總危險。臨床常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β受體阻滯劑、α1-受體阻滯劑，六類降壓藥有各自的作用特點和強適應(yīng)癥。 一、鈣通道阻滯劑（CCB） 1、作用特點 主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣通道，而發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。 L型鈣通道阻滯劑：擴張外周血管，降低動脈血壓。二氫吡啶類CCB均具有L型鈣通道阻滯作用。 T型鈣通道阻滯劑：可以同時擴張腎小球出/入球小動脈，降低腎小球內(nèi)壓力，作用類似于RAAS抑制劑。馬尼地平能同時阻斷L、T型鈣通道。 N型鈣通道阻滯劑：可以阻斷去甲腎上腺素的釋放，可以在控制血壓的同時不引起交感神經(jīng)興奮，且不增加心率。西尼地平能同時阻斷L、N型鈣通道。 貝尼地平：能同時阻斷L、T、N型高通道。 氨氯地平：血漿半衰期長；拉西地平、樂卡地平：組織半衰期長（與血管平滑肌細胞膜結(jié)合緊密，釋放緩慢，雖然血漿半衰期短，但作用持久）。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：老年高血壓、周圍血管病、單純收縮期高血壓、穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。 4、用藥交待 用藥期間避免食用西柚或西柚汁，否則可能引起致命的低血壓。 可引起面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。 二、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI） 1、作用特點 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑制激肽酶的降解而發(fā)揮降壓作用。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、左心室功能不全、心房顫動預(yù)防、頸動脈粥樣硬化、非糖尿病腎病、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代謝綜合征。 4、用藥交待 可引起干咳。 治療2～4周后應(yīng)評價療效并復(fù)查血鉀、肌酐水平、估算腎小球濾過率（eGFR）。 若發(fā)現(xiàn)血鉀水平升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或肌酐水平升高＞30%以上，應(yīng)減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥。 三、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB） 1、作用特點 通過阻斷血管緊張素Ⅱ1型受體（AT1收聽）而發(fā)揮降壓作用。 氯沙坦有降尿酸作用。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：高血壓合并心力衰竭、冠心病、左室肥厚、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、蛋白尿/微量白蛋白尿或代謝綜合征，以及不能耐受ACEI的患者。 常規(guī)劑量ARB可血壓平均下降10/5mmHg（基礎(chǔ)血壓越高，ARB降壓幅度越大）；劑量翻倍，血壓進一步下降30%左右。 避免使用ACEI＋ARB聯(lián)合治療，因為有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。 4、用藥交待 ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI，但仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽。 監(jiān)測血鉀、肌酐水平。 四、利尿劑 1、作用特點 主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發(fā)揮降壓作用。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：高血壓合并心力衰竭、老年高血壓、單純收縮期高血壓。 痛風(fēng)患者禁用噻嗪類利尿劑；單純性高尿酸血癥患者，盡量避免選用噻嗪類利尿劑。 利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此，應(yīng)盡量避免這兩種藥物聯(lián)合使用。 4、用藥交待 開始用藥2～4周后檢測血液電解質(zhì)。 若患者無低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1～2次即可。 五、β-受體阻滯劑 1、作用特點 比索洛爾、美托洛爾：可特異性阻斷β1受體（心肌），對β2受體（支氣管平滑肌）和β3-受體（脂肪細胞）影響相對較小。 比索洛爾、美托洛爾：主要通過阻斷腎上腺素β-受體，抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。 卡維地洛、阿羅洛爾：可阻斷β1受體和β2受體，同時阻斷α1受體。 卡維地洛、阿羅洛爾：具有β和α受體雙重阻滯作用，有周圍血管舒張功能，減少或消除由于β受體阻斷而導(dǎo)致的外周血管收縮和糖脂代謝。 卡維地洛：同時具有抗氧化和抗炎作用。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：高血壓合并冠心病、高血壓合并心力衰竭、高血壓合并心肌梗死、高血壓合并快速性心律失常。 不建議老年高血壓和卒中患者首選β受體阻滯劑，除外有β受體阻滯劑使用強適應(yīng)證。 4、用藥交待 監(jiān)測心率，以避免心動過緩。 不能突然停藥，否則可發(fā)生反跳現(xiàn)象。 六、選擇性α1-受體阻滯劑 1、作用特點 通過阻斷腎上腺素α1受體，直接擴張血管發(fā)揮降壓作用。 短期使用時可反射性引起心率增加，個別患者可誘發(fā)心絞痛。 可降低甘油三酯、低密度膽固醇，升高高密度脂蛋白。 2、代表藥物 3、臨床選擇 強適應(yīng)癥：高血壓伴前列腺增生。 可引起水鈉潴留，有引起充血性心力衰竭的風(fēng)險。一般不作為高血壓的一線降壓藥物，除外有α1-受體阻滯劑。 4、用藥交待 初始給藥（至少1周）或增加劑量時，應(yīng)在入睡前服用，以預(yù)防體位性低血壓發(fā)生。 體位性低血壓多發(fā)生在給藥后0.5~1.5小時。 附1：降壓藥應(yīng)用的基本原則 1、個體化治療 六類降壓藥之間的差別總體很小； 主要是根據(jù)合并癥（強適應(yīng)癥）和藥物耐受性選擇針對性的藥物。 2、選用長效降壓藥 優(yōu)先使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效制劑，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。 3、起始劑量 一般患者采用常規(guī)劑量； 老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要逐漸增加劑量； 左室肥厚和微量白蛋白尿患者選用ACEI或ARB時宜逐漸增加至負荷劑量。 4、聯(lián)合用藥 對血壓≥160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達標的高血壓患者應(yīng)進行聯(lián)合降壓治療。 附2：聯(lián)合用藥方案 1、二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑 二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生的風(fēng)險。 2、二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB CCB具有直接擴張動脈的作用，ACEI或ARB既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩藥合用有協(xié)同降壓作用。 二氫吡啶類CCB常見的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ACEI或ARB減輕或抵消。 ACEI或ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。 3、二氫吡啶類CCB+β受體阻滯劑 CCB具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。 4、ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑 ACEI和ARB可使血鉀水平略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。 ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑合用有協(xié)同作用，有利于改善降壓效果。 5、三藥聯(lián)合的方案 二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。 6、四種藥聯(lián)合的方案 二氫吡啶類CCB+ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑+β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯或α受體阻滯劑等。 |
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