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DRG入組的原理：DRG通過(guò)主要診編碼進(jìn)行先期分組，使其進(jìn)入到相應(yīng)的26個(gè)MDC里，在通過(guò)手術(shù)及操作編碼，和重要的其他診斷CC，MCC編碼，最終確定相應(yīng)的組別。因此當(dāng)實(shí)際情況涉及到這些因素，多會(huì)對(duì)DRG分組產(chǎn)生重要影響。  一、殘余類(lèi)目、編碼不識(shí)別——未入組 例：原始診斷為肺惡性腫瘤 C34.901，沒(méi)有明確指出腫瘤發(fā)生在肺的哪個(gè)部位，如左肺、右肺、雙肺，肺的上下葉等。由于缺少腫瘤部位的描述，無(wú)法從以下診斷中選擇最合適的編碼：  導(dǎo)致問(wèn)題： 主要診斷或者其他診斷描述不清或使用特指不明確編碼，導(dǎo)致分組器不識(shí)別，無(wú)法進(jìn)行DRGs分組。 對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，建議： 1、所有診斷應(yīng)明確分類(lèi)軸心，按特定亞目進(jìn)行分類(lèi)，盡量避免使用殘余類(lèi)目，有條件的醫(yī)院可將此規(guī)則做到系統(tǒng)當(dāng)中； 2、主要診斷填寫(xiě)時(shí)，可參考入院記錄、影像、病理等信息； 3、編碼時(shí)參考手術(shù)、付費(fèi)醫(yī)囑數(shù)據(jù)等更多的信息詳細(xì)描述疾病性質(zhì)、具體部位等，以便進(jìn)行后續(xù)的DRGs分組。 二、主要診斷選擇錯(cuò)誤——入組錯(cuò)誤 主要診斷：一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。 例：患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2第3次術(shù)后化療后入院，本次住院行第4次化療。 通過(guò)查看醫(yī)囑及入院記錄，明確了本次住院僅對(duì)惡性腫瘤行化療，應(yīng)選擇腫瘤術(shù)后化療作為主要診斷。（其書(shū)寫(xiě)模式可以參考診斷調(diào)整后的事例模式。本次住院行放療或化療不能只寫(xiě)“腫瘤”,也不能寫(xiě)“放療或化療后”，建議多程化療的還應(yīng)注明本周期化療次數(shù)。）  導(dǎo)致問(wèn)題： 主要診斷選擇錯(cuò)誤，將導(dǎo)致分組器在選擇MDC時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤，DRG的入組情況隨之發(fā)生改變 。DRG由之前的NR11（女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，伴重要合并癥與伴隨病）進(jìn)入到了RU14組（惡性增生性疾病的支持性治療（7天內(nèi)）），由此帶來(lái)的權(quán)重差異，將導(dǎo)致醫(yī)保支付不能正常進(jìn)行，在該類(lèi)型問(wèn)題普遍且不能解決時(shí)，醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量、和騙保風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)收受到衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)數(shù)據(jù)失真后導(dǎo)致的CMI提升，將對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)帶來(lái)影響。 對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，建議： 遵循主要診斷選擇原則，核對(duì)病歷并明確此次入院目的是編碼工作的重點(diǎn)之一。 三、主要診斷與手術(shù)不匹配——QY（歧義）病案 歧義病案是另一種由主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致的分組異常情況，下圖紅框所示案例：患者患有冠心病和混合痔，在主要手術(shù)為痔切除時(shí)，造成了主要診斷與手術(shù)不符，分組器無(wú)法識(shí)別的情況。在這里需要與臨床醫(yī)生溝通，不能以書(shū)面上最重的疾病作為主要診斷，應(yīng)參考主要診斷和手術(shù)選擇原則，疾病與手術(shù)保持一致性，在調(diào)整主要診斷后，drg才能正確入組。  對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，建議： 選擇對(duì)本次住院影響最大，與主要手術(shù)及操作相統(tǒng)一的疾病為主要診斷和主要手術(shù)操作。 四、合并編碼規(guī)則未被正確使用——入組錯(cuò)誤 合并編碼：基于ICD分類(lèi)規(guī)則，編碼員對(duì)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的臨床診斷進(jìn)行合并分類(lèi)。 例：患者女性，40歲，本次主因腎盂積水伴有輸尿管結(jié)石，為行經(jīng)尿道輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(腎盂\輸尿管)入院對(duì)癥治療?；颊弑敬我蚰I盂積水、輸尿管結(jié)石入院，但住院過(guò)程中患者出現(xiàn)尿急、尿痛、膿尿等癥狀，尿細(xì)菌培養(yǎng)成陽(yáng)性—大腸桿菌，醫(yī)生補(bǔ)充診斷：急性上尿路感染，此后未行進(jìn)一步治療就轉(zhuǎn)往省屬醫(yī)院。通過(guò)對(duì)醫(yī)囑、化驗(yàn)的核查，與臨床醫(yī)生溝通，明確并發(fā)癥為梗阻性尿路病導(dǎo)致，在通過(guò)使用合并編碼規(guī)則后，將疾病分類(lèi)至N13.6梗阻性尿路病伴有感染。  導(dǎo)致問(wèn)題： 合并編碼未被正確使用，將導(dǎo)致分組器無(wú)法對(duì)重要的并發(fā)癥進(jìn)行識(shí)別，DRG的入組情況隨之發(fā)生改變。相應(yīng)的drg組別由之前的LW（尿路結(jié)石、阻塞及尿道狹窄）調(diào)整到了LU（泌尿系統(tǒng)感染，伴重要合并癥與伴隨?。纱藥?lái)的權(quán)重差異，醫(yī)院將會(huì)面臨高額的虧損風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)數(shù)據(jù)失真后導(dǎo)致的CMI下降，將對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)帶來(lái)影響；同時(shí)由各醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)水平、及編碼員對(duì)分類(lèi)知識(shí)的掌握的差異，往往“一頂合并編碼的帽子”，會(huì)使得檢索工作變得簡(jiǎn)單高效。 對(duì)于此類(lèi)錯(cuò)誤，建議： 充分了解住院診療經(jīng)過(guò)，正確使用合并編碼規(guī)則，可有效減少信息損失、帶來(lái)的入組錯(cuò)誤、及績(jī)效評(píng)價(jià)失真。 五、另編碼規(guī)則——導(dǎo)致高倍率病案 高倍率病案：實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用＞2.5，為高倍率病案，在醫(yī)保支付中，超過(guò)2.5倍的費(fèi)用將由醫(yī)院自行承擔(dān)。造成高倍率病案原因：常為手術(shù)及操作的漏編，其他可能的原因還有主要診斷選擇錯(cuò)誤，即高碼低編。高倍率病案使得醫(yī)院在醫(yī)保基金支付處于損狀態(tài)，對(duì)于高倍率病案的跟蹤是醫(yī)院管理的重點(diǎn)工作之一。 另編碼這個(gè)規(guī)則出現(xiàn)在ICD-9手術(shù)當(dāng)中，起到了提示編碼員據(jù)實(shí)補(bǔ)充、同時(shí)還開(kāi)展的手術(shù)及操作。 例：原始病案情況如下：患者冠心病，做了冠脈造影，實(shí)際花費(fèi)了4萬(wàn)3千多，超過(guò)標(biāo)桿費(fèi)用達(dá)4倍。 實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用＞2.5，為高倍率病案。  經(jīng)過(guò)核對(duì)手術(shù)，及醫(yī)囑，提示另編碼：PCI、PTCA、治療血管量、支架數(shù)量。  修改后情況：實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用=0.8，變?yōu)橘M(fèi)用正常病案。 對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，建議： 1.盡量完整填寫(xiě)診斷與手術(shù)名稱(chēng)，對(duì)應(yīng)選擇更詳細(xì)的編碼； 2.盡量結(jié)合醫(yī)囑信息，減少手術(shù)漏編導(dǎo)致的假象高倍率； 3.對(duì)編碼規(guī)則中合并編碼和另編碼問(wèn)題應(yīng)重點(diǎn)排查。 六、主要診斷選擇錯(cuò)誤——低倍率病案 低倍率病案：實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用<0.4，為低倍率病案，低倍率病案不納入DRG支付形式，依然使用按項(xiàng)目付費(fèi)的方式進(jìn)行支付。造成低倍率病案原因：客觀講應(yīng)該是患者24h出院或治療不充分，其他因素，例如主要診斷錯(cuò)誤或多編、低碼高編也會(huì)造成低倍率病案，大批的低倍率出現(xiàn)，會(huì)引起醫(yī)保和衛(wèi)生行政部門(mén)的重點(diǎn)關(guān)注，反應(yīng)了醫(yī)療質(zhì)量、數(shù)據(jù)質(zhì)量等問(wèn)題、同時(shí)增加了騙保風(fēng)險(xiǎn)，同樣是醫(yī)院管理者重點(diǎn)跟蹤的病案類(lèi)型之一。 在此我們主要強(qiáng)調(diào)主要診斷選擇規(guī)則對(duì)于低倍率病案的影響。 例：原始病案主要診斷為股骨骨折，手術(shù)為股骨內(nèi)固定物取出術(shù)。同時(shí)該病例未填寫(xiě)骨折的外因編碼，可初步判斷該病案此次的入院目的不是為了治療骨折，綜合以上判斷，結(jié)合主要診斷選擇的基本原則：建議將Z47取除骨折內(nèi)固定裝置調(diào)整為主要診斷，以明確此次住院的目的。 原病案：實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用<0.4，為低倍率病案。  修改后：實(shí)際費(fèi)用/標(biāo)桿費(fèi)用=1.3，變?yōu)橘M(fèi)用正常病案。  如果按照推薦進(jìn)行修改，分組結(jié)果由IF25變?yōu)镮H35，與標(biāo)桿費(fèi)用比從0.3提升至0.8，從低倍率變?yōu)檎１堵什“?。在避免了醫(yī)療支付風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，也客觀反映了CMI等績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)。 對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，建議： 1.按照編碼規(guī)范，選擇正確的編碼，如實(shí)反應(yīng)醫(yī)療過(guò)程； 2.應(yīng)注意“應(yīng)省略”的編碼錯(cuò)誤，減少因過(guò)多編碼導(dǎo)致的低倍率病案； 3.盡量完整填寫(xiě)診斷與手術(shù)名稱(chēng)，選擇更詳細(xì)的編碼。 七、未結(jié)合強(qiáng)烈優(yōu)先分類(lèi)章——MDC分組錯(cuò)誤  例：患者1歲，醫(yī)生給出的主要診斷是“小葉性的支氣管肺炎J18.003”，但通過(guò)首頁(yè)年齡字段，和小葉肺炎的發(fā)病特點(diǎn),，若該患兒的發(fā)病時(shí)間在28天內(nèi)，也就是我們常說(shuō)的圍生期，那么我們的分類(lèi)也應(yīng)據(jù)此調(diào)整至P23，同時(shí)DRG相關(guān)分組應(yīng)由之前的MDC-E調(diào)整為MDC-P，入到正確的MDC只是DRG先期的第一步，首頁(yè)其他字段對(duì)于新生兒的分組同樣至關(guān)重要，特別提示一下，新生兒體重。 這個(gè)案例我們從時(shí)間軸的角度進(jìn)行了簡(jiǎn)單的分析，體重對(duì)于圍生期內(nèi)嬰兒的影響或者對(duì)分類(lèi)亞目有何影響，大家可自行了解一下相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)。 八、疾病漏編——MCC無(wú)法識(shí)別  例：此案例由于疾病漏編，導(dǎo)致了重要的合并癥/并發(fā)癥無(wú)法識(shí)別的入組錯(cuò)誤情況?；颊吲?4歲，主要診斷：子宮內(nèi)膜惡性腫瘤，通過(guò)手術(shù)，患者做了一系列的盆腔臟器的切除術(shù)，劃紅線提示的字段：患者還做了腸粘連松解術(shù)，然而這個(gè)情況在首頁(yè)診斷卻沒(méi)有體現(xiàn)。 我們知道，手術(shù)過(guò)程中如果對(duì)盆腔臟器實(shí)行改造是一件技術(shù)含量很高的事情，如果此時(shí)有廣泛的粘連，那么對(duì)術(shù)者的挑戰(zhàn)將更大。通過(guò)對(duì)疾病診斷的補(bǔ)充：女性盆腔粘連N73.602，病例的權(quán)重從而發(fā)生改變。 最后同時(shí)也留給大家一個(gè)問(wèn)題，這份病例同時(shí)開(kāi)展了數(shù)個(gè)盆腔手術(shù)，我們是否能用盆腔廓清術(shù)進(jìn)行代替，此類(lèi)合并編碼使用后，又會(huì)對(duì)分組產(chǎn)生如何的影響呢？ 群里有位老師問(wèn)： 最后一個(gè)盆腔多部位切除，記得以前編碼時(shí)指出子宮+附件+淋巴結(jié)清掃可以編到子宮根治性切除，只編一個(gè)碼，不知道以后DRG分組是否會(huì)受影響？ 解答： 往往實(shí)際編碼過(guò)程中，由于醫(yī)生書(shū)寫(xiě)不規(guī)范會(huì)遺漏手術(shù)及操作，無(wú)法get到具體術(shù)式，或即使術(shù)式書(shū)寫(xiě)規(guī)范，若編碼員對(duì)合并分類(lèi)規(guī)則掌握尚淺，也會(huì)導(dǎo)致合并編碼不準(zhǔn)，68.6與68.8就是這樣一個(gè)案例，核對(duì)手術(shù)卷一，兩個(gè)分類(lèi)的切除范圍有具體說(shuō)明，正確使用合并編碼，可以避免具體術(shù)式漏編或多編，從而影響可能的入組。 今天僅用以上案例，為大家簡(jiǎn)單介紹DRG與編碼規(guī)則之間的關(guān)系，隨著臨床的拓展與分組器的更新，相信DRG也會(huì)伴隨編碼規(guī)則一起成長(zhǎng)。 實(shí)現(xiàn)病案首頁(yè)的批量上傳、批量糾錯(cuò)；內(nèi)設(shè)200多條非編碼規(guī)則、5000多條編碼規(guī)則；每周更新；協(xié)助提升臨床醫(yī)師、編碼員進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范化填寫(xiě)。 《病案首頁(yè)智能編碼質(zhì)控管理平臺(tái)》 掃碼申請(qǐng)?jiān)囉?/p> |
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