男，44歲，反復(fù)腰痛9個月，加重伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周。

圖1:左側(cè)甲狀腺后方見橢圓形腫塊影，境界清，約3.3cm×2.5cm×3.8cm，T1WI及T2WI上均呈稍高信號，信號欠均勻；壓脂相上呈較高信號；壓脂增強病灶顯著強化，強化程度高于正常甲狀腺強化程度，強化稍欠均勻，其內(nèi)可見線狀、點狀更高信號影。腫塊與左側(cè)甲狀腺關(guān)系密切，緊密相貼，左側(cè)甲狀腺受壓向前推移改變。左側(cè)頸總動脈向外輕度推移改變。

甲狀腺真假包膜之間刀柄分離胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，發(fā)現(xiàn)腫瘤與周圍組織粘連，位于左側(cè)甲狀腺區(qū)中下極，約3cm×3.5cm，質(zhì)地偏硬，邊界欠清晰，包膜不完整，與氣管、食管粘連，部分延伸至食管氣管深面。

腫瘤呈梁狀、島狀及片狀結(jié)構(gòu)，間質(zhì)富于膠原纖維束分隔，瘤細胞核卵圓形，少數(shù)有核仁或核溝，部分區(qū)域核分裂象易見，未見明確壞死灶。腫瘤與周圍甲狀腺組織分界欠清，局部浸潤外周肌肉內(nèi)生長。結(jié)果：甲狀旁腺腺癌，WHOⅢ級。

甲狀旁腺癌為WHOⅢ級，是一種少見的內(nèi)分泌惡性腫瘤，占原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（PHPT）的0.1%~5%，但近年Montenegro等報道為6.1%，好發(fā)于44~54歲，發(fā)病無明顯性別差異。甲狀旁腺癌病因不明，生物學(xué)行為多樣，惡性程度有很大差異。早期臨床癥狀不典型，90%以上表現(xiàn)為甲狀旁腺功能亢進癥狀，可出現(xiàn)全身表現(xiàn)如惡心、嘔吐、腹脹、心律失常、煩渴、多尿等非特異癥狀，晚期可出現(xiàn)高血鈣癥、骨損害、腎損害、頸部腫塊、胰腺炎、消化性潰瘍等，無功能型不到10%。術(shù)前準確的定位診斷直接關(guān)系的手術(shù)的成功，甲狀旁腺癌的術(shù)前及術(shù)中診斷都非常困難，國內(nèi)學(xué)者提出5條甲狀旁腺癌診斷標(biāo)準：①原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥表現(xiàn)顯著；②血甲狀旁腺激素高于正常2~4倍，血鈣>3.2mmol/L；③頸部觸診或B超檢查發(fā)現(xiàn)有腫塊；④術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊與周圍組織粘連；⑤病理見核分裂現(xiàn)象，或侵犯包膜、血管，或有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。國外文獻認為頸部捫及腫塊合并PHPT均應(yīng)懷疑甲狀旁腺癌。組織學(xué)檢查見較厚的纖維包膜和（或）纖維組織深入腫瘤內(nèi)形成小梁，腫瘤細胞極不規(guī)則，細胞核存在有絲分裂，血管、包膜侵犯是甲狀旁腺癌最多見的病理特征，往往到晚期才有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。甲狀旁腺癌影像表現(xiàn)無特異性，CT和MRI檢查有助于定位診斷，可顯示腫瘤形態(tài)、大小、強化特點及與周圍組織關(guān)系。近年來，99-Tc-MIBI甲狀旁腺顯像檢查日益受到重視，其敏感性可達95%。

①甲狀腺癌：甲狀腺癌為最常見的甲狀腺惡性腫瘤，病理上分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和未分化癌。以乳頭狀癌最常見，濾泡狀腺癌和髓樣癌較少見，未分化癌最少見。甲狀腺癌在MR上呈不規(guī)則腫塊，T1加權(quán)呈均勻或不均勻低信號，T2加權(quán)呈不均勻高信號（圖2），腫瘤囊變者T1加權(quán)為低信號，T2加權(quán)呈高信號，增強掃描表現(xiàn)為腫瘤呈不均勻強化，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為環(huán)狀或不規(guī)則強化結(jié)節(jié)影。②甲狀腺腺瘤：甲狀腺腺瘤包膜完整，形態(tài)多呈類圓形、邊界清晰，MRI信號:腺瘤內(nèi)可有出血、壞死及囊變，信號不均勻，增強掃描腫瘤囊變區(qū)周圍完整的強化環(huán)，其病理學(xué)基礎(chǔ)為腫瘤纖維包膜外被壓迫萎縮的有完好血供的正常甲狀腺組織（圖3）。③甲狀旁腺腺瘤:發(fā)生部位同甲狀旁腺腺癌，影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，即使術(shù)中亦很難區(qū)分兩者，后者若發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鄰近侵犯時可有助鑒別（圖4）。

圖2甲狀腺癌（鑒別診斷）

A. T1WI橫斷面；B. T2WI橫斷面

圖3甲狀腺腺瘤（鑒別診斷）

A. T1WI橫斷面；B. T1WI增強橫斷面

圖4甲狀旁腺腺瘤CT增強橫斷面（鑒別診斷）