孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism Spectrum Disorder, ASD）是一種強(qiáng)基因相關(guān)同時(shí)受其他混雜因素影響的疾病，表現(xiàn)為早期即出現(xiàn)的社交障礙與刻板重復(fù)行為。目前距該病最早提出已有 50 多年的歷史，孤獨(dú)癥的涵蓋范圍從一個(gè)罕見(jiàn)的兒童障礙，變?yōu)楦采w全年齡段、癥狀由輕到重的譜系。

現(xiàn)在的 ASD 患者相較 50 年前有更好的前景，隨著社會(huì)福利的提升及診斷、干預(yù)機(jī)構(gòu)的成熟，部分學(xué)會(huì)了說(shuō)話、讀書(shū)、在社會(huì)中獨(dú)立生存。同時(shí)在科研方面，遺傳學(xué)與神經(jīng)科學(xué)已發(fā)現(xiàn)一些相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)模式，雖然還不具有太多實(shí)用性。

美國(guó) Lord 教授等人于 2018 年 8 月發(fā)表于 The Lancet 的綜述總結(jié)了近幾年關(guān)于 ASD 的最新診斷方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)變化、科研發(fā)現(xiàn)、干預(yù)措施等，對(duì) ASD 相關(guān)精神科醫(yī)生、患者及患者家屬極具參考價(jià)值。

注：本文為前篇，討論 ASD 各年齡段的臨床診斷與預(yù)后。未來(lái)的后篇將講述各個(gè)領(lǐng)域的科研進(jìn)展和治療方法。

由于沒(méi)有可靠的分子標(biāo)記，ASD 的診斷是以行為表現(xiàn)為基礎(chǔ)的。無(wú)論文化、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，ASD 患者具有相同的兩個(gè)特點(diǎn)：社交受限，重復(fù)的刻板行為（或興趣）。

在 2013 年發(fā)布的 DSM-5 中，與這兩個(gè)特點(diǎn)均相關(guān)的僅有「孤獨(dú)癥譜系障礙」這一單一診斷，而阿斯伯格綜合征、廣泛發(fā)育障礙等亞類由于臨床診斷不可靠，取消獨(dú)立分類一并歸入孤獨(dú)癥譜系障礙。

此外，DSM-5 認(rèn)為 ASD 可與其他障礙伴發(fā)，如基因問(wèn)題（脆性 X 染色體綜合征）、其他精神心理障礙（ADHD）等。

診斷 ASD 需要滿足以下幾個(gè)條件：

1. 過(guò)去或現(xiàn)在，在三個(gè)社交能力亞類中表現(xiàn)出障礙：社交-情感互動(dòng)障礙，非語(yǔ)言交流障礙，發(fā)展、維持、理解社交關(guān)系障礙。

2. 出現(xiàn)四類不同刻板重復(fù)行為（或興趣）中的兩類及以上：刻板重復(fù)的行為，難以改變的日常計(jì)劃或儀式化行為，高度受限癡迷的興趣，對(duì)感官刺激過(guò)于敏感或低敏感。

（具體請(qǐng)參閱 DSM-5）

DSM-5 提出了基于「輔助需求程度」的新分類，以顯示 ASD 的嚴(yán)重程度。雖然強(qiáng)調(diào)了「功能」這一重要概念，但目前該分類在臨床上的效用值得懷疑。

早期干預(yù)對(duì)成年預(yù)后的影響目前尚未明確，因?yàn)樵?18 至 30 個(gè)月的兒童中，難以測(cè)量諸如語(yǔ)言發(fā)育、認(rèn)知水平等影響因素。一些公共健康機(jī)構(gòu)試圖在小齡兒童中篩查 ASD，但由于許多 ASD 家長(zhǎng)尚未發(fā)現(xiàn)子女存在發(fā)展障礙的特征，篩查工具敏感性不高。

最常用的篩查兒童 ASD 的量表為 M-CHAT（Modified Checklist for Autism in Toddlers，兒童孤獨(dú)癥改良檢查表），和 CSBC（Communication and Symbolic Behavior Scales，交流與象征性行為量表）。量表檢測(cè)為陽(yáng)性的兒童存在發(fā)展障礙，但不一定屬于孤獨(dú)癥譜系障礙。

綜合幾個(gè)調(diào)研，除篩查工具外的以下幾個(gè)因素有利于早期診斷 ASD：

·提升家庭及社會(huì)對(duì) ASD 重視程度；

·提高 ASD 診斷在人們心目中的價(jià)值；

·促進(jìn)有關(guān)專家與撫養(yǎng)者之間的溝通；

·提供更方便的篩查、轉(zhuǎn)診服務(wù)，使撫養(yǎng)者更易獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。

ASD 可由不同專業(yè)人士（兒科醫(yī)生、精神科醫(yī)生或心理學(xué)家）診斷，理想情況下可接受多個(gè)領(lǐng)域?qū)＜业脑\斷。診斷應(yīng)用多種標(biāo)準(zhǔn)化診斷工具，包括幼兒和兒童孤獨(dú)癥篩查工具（STAT；對(duì)就診兒童進(jìn)行 20 分鐘觀察記錄）和更具研究基礎(chǔ)的孤獨(dú)癥診斷觀察表（ADOS；由熟練的專業(yè)人員進(jìn)行 45 分鐘的觀察，適用于 12 個(gè)月至成年不同語(yǔ)言水平和年齡的人）。

對(duì)于就診患兒的發(fā)育史，可使讓撫養(yǎng)者填寫(xiě)孤獨(dú)癥診斷改良問(wèn)卷（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）、社交障礙診斷問(wèn)卷（Diagnostic Instrument for Social Communication Disorders，DISCO）。

兒童癥狀的評(píng)估可以從各種量表獲得，如兒童孤獨(dú)癥評(píng)定量表（CAR）、社會(huì)反應(yīng)量表（SRS）和社會(huì)交往問(wèn)卷（SCQ）。適應(yīng)量表也經(jīng)常被用來(lái)測(cè)量日常功能。在標(biāo)準(zhǔn)診斷過(guò)程中，還會(huì)評(píng)估患兒語(yǔ)言的理解與表達(dá)水平、一般行為困難程度和運(yùn)動(dòng)技能，以及認(rèn)知功能或智力水平。

同時(shí)結(jié)合醫(yī)生觀察與撫養(yǎng)者問(wèn)卷能得出更加可靠的診斷，因此臨床工作者不應(yīng)僅僅通過(guò)家長(zhǎng)問(wèn)卷或臨床觀察直接給出診斷。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，語(yǔ)言障礙、女童、少數(shù)民族、經(jīng)濟(jì)水平低下、非英語(yǔ)使用者的人群往往較晚獲得診斷。

ASD 與其他疾病不同，家庭的態(tài)度對(duì)患兒未來(lái)預(yù)后造成的影響不亞于干預(yù)治療，因此向家庭提供有關(guān) ASD 的信息和資源與給予診斷標(biāo)簽同樣重要。在診斷、入學(xué)、畢業(yè)、家庭變化這些重要的過(guò)渡點(diǎn)，也需要專業(yè)人士的指導(dǎo)跟進(jìn)。

ASD 患者智力與地區(qū)、年齡的關(guān)系存在異質(zhì)性。明顯存在發(fā)展障礙的低齡兒童更有可能在早期獲得診斷和治療，因此應(yīng)注意不要忽視那些語(yǔ)言發(fā)育較早的 ASD 患者。

除了嚴(yán)重障礙的兒童，一般難以預(yù)測(cè) 2-3 歲的 ASD 患兒將來(lái)其是否會(huì)有智力障礙。

不同來(lái)源的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)差別很大，11-65% 的 ASD 學(xué)齡兒童存在智力障礙（IQ<70）。在成年人中，智力的差別得以體現(xiàn)，那些倡導(dǎo)科普 ASD 的成人與同時(shí)具有 ASD 與智力障礙的成人處在完全不同的處境下。

巨大的差異可能會(huì)讓那些不知道孩子預(yù)后如何的家庭感到困惑。因此，臨床醫(yī)生和家庭應(yīng)積極隨訪孩子的認(rèn)知與語(yǔ)言能力發(fā)展?fàn)顩r，并討論相關(guān)問(wèn)題，認(rèn)識(shí)到智商與 ASD 在不同人群和不同年齡段間的差異。

對(duì)于年齡較大的兒童（即在小學(xué)后期）、青少年或成人，診斷不同于早期，因?yàn)?span>個(gè)人往往已在生活中遇到障礙。盡管大多數(shù)北歐和北美的 ASD 兒童都在學(xué)齡前得到確診，仍有一些從未接受過(guò)診斷。

該時(shí)期前來(lái)就診的患者，常常伴有焦慮、多動(dòng)、情緒障礙等問(wèn)題，可能加劇或掩蓋 ASD 癥狀。與先前相同的因素（女性、種族、多語(yǔ)言、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、講發(fā)達(dá)國(guó)家的語(yǔ)言）同樣會(huì)導(dǎo)致診斷延遲。

這些兒童的評(píng)估也需要臨床觀察和照顧者的供述，同時(shí)應(yīng)注意相關(guān)精神障礙。

醫(yī)生可以參考 ASD 自測(cè)問(wèn)卷和其他精神障礙自測(cè)問(wèn)卷的結(jié)果，但其有效性因低特異性而值得懷疑。

根據(jù)不同的統(tǒng)計(jì)研究，10-33% 的成人 ASD 只能使用簡(jiǎn)單詞匯進(jìn)行交流，語(yǔ)言和非語(yǔ)言智商落在智力障礙區(qū)間內(nèi)，生活中需要非常多的輔助。

大多數(shù)有智能障礙的 ASD 成年人具有一定水平的語(yǔ)言能力，可以照顧基本需要，并且有能力工作，但需要日常支持。智力低下的個(gè)體和女性（主要由于先天性異常和神經(jīng)系統(tǒng)疾?。┰谖闯赡昶诘乃劳雎试黾印?/p>

首次尋求 ASD 診斷的成年人通常沒(méi)有智力障礙，但常常共病某些精神疾病。在?？平邮苷皆\斷的成年 ASD 患者比例低于兒童，這可能由于擁有更明顯 ASD 特征的人早已獲得診斷。

共病如抑郁癥或焦慮癥可導(dǎo)致與 ASD 特質(zhì)同樣嚴(yán)重的障礙。一些ASD 人士會(huì)進(jìn)行自我倡導(dǎo)運(yùn)動(dòng)及身份運(yùn)動(dòng)，他們強(qiáng)調(diào)對(duì)神經(jīng)多樣性、個(gè)體差異性的尊重、對(duì)優(yōu)勢(shì)的關(guān)注，而一些低功 ASD 患兒家屬則對(duì)現(xiàn)在的主流媒體感到擔(dān)憂，認(rèn)為這些宣傳淡化了具有嚴(yán)重障礙的兒童及成人所面臨的問(wèn)題。

臨床長(zhǎng)期發(fā)現(xiàn) ASD 易伴隨其他障礙，如發(fā)育遲緩、智力障礙、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)障礙。

DSM-5 因此允許多種診斷并存，如 ASD 與 ADHD 共病。

ADHD 是 ASD 患者中最常見(jiàn)的共?。?8.2%（95% CI 13.3～43.0）），對(duì)平均智力或智力殘疾的 ASD 兒童有顯著影響。隨著時(shí)間的推移，ADHD 對(duì)兒童和成人的影響不同，影響執(zhí)行功能、同伴關(guān)系、抑郁水平，因而 ADHD 水平應(yīng)被監(jiān)測(cè)。

ASD 兒童也容易受各種形式焦慮的影響，包括社交焦慮、廣泛焦慮障礙、分離焦慮、恐懼癥。

焦慮和抑郁在言語(yǔ)流利的個(gè)體中更為常見(jiàn)，或至少更明顯。在女孩青春期時(shí)比例增加，同時(shí)也發(fā)生在少數(shù)男孩中。

易怒和攻擊在 ASD 患者中（25%）較其他發(fā)展障礙患者（如特發(fā)性智力障礙）更為常見(jiàn)，并且具有從輕到重的不同形式（如輕微身體暴力至口頭攻擊）。

ASD 預(yù)后范圍極大，從保持非語(yǔ)言狀態(tài)到 ASD 癥狀消失能夠獨(dú)立生活工作不等。極大的不確定性給予患者家庭很大壓力。

在三歲時(shí)就取得語(yǔ)言進(jìn)步且非語(yǔ)言技能水平達(dá)到平均水準(zhǔn)的兒童在成年后有更好的預(yù)后。五歲以后的語(yǔ)言能力變化接近線性；五歲前的語(yǔ)言能力可發(fā)生劇烈改變，最后趕上總年齡組的平均值，未達(dá)到平均值的兒童可被認(rèn)定為智力殘疾。

在 9 歲時(shí)與同齡人的互動(dòng)情況和學(xué)校課程的參與程度可以預(yù)測(cè)成年后的獨(dú)立程度、癥狀減輕程度及適應(yīng)技能水平。

一項(xiàng)縱向研究表明，家長(zhǎng)參與早期干預(yù)的 2 至 3 歲兒童能擁有更積極的預(yù)后（即使每年只有20課時(shí)），不論有認(rèn)知障礙還是認(rèn)知正常的 ASD 患者都取得智力、成就、適應(yīng)技能上的提高。同時(shí)也增加了成年后完全獨(dú)立生活的概率，盡管參與度還與父母的動(dòng)機(jī)水平和獲得的資源相關(guān)。