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二十九載'心'佳話，繼往開來話'長城'。在今年長城國際心臟病學(xué)會議期間，由'心在線'獨(dú)家承辦的'第一直播間'訪談節(jié)目，在短短4天時間內(nèi)共邀請到近百位專家圍坐圓桌，暢談心血管領(lǐng)域熱點(diǎn)話題。我們將陸續(xù)放送，與您一起重溫專家們的真知灼見。 急性心衰的發(fā)病率、死亡率高，是臨床管理的一大難點(diǎn)。在第29屆長城國際心臟病學(xué)會議上，江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院許頂立教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院廖玉華教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院卜培莉教授第一直播間，一同探討急性心衰患者的管理策略。 卜培莉教授 各位同道下午好，這里是第一直播間訪談現(xiàn)場，我們有幸邀請到江蘇省人民醫(yī)院黃峻教授、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院廖玉華教授，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院許頂立教授一起參加訪談。眾所周知，急性心衰的發(fā)病率、死亡率很高，今天請三位教授就急性心衰的管理策略進(jìn)行探討。首先請黃教授談?wù)劶毙孕乃?、慢性心衰的治療目?biāo)及治療原則有哪些不同。 黃峻教授 急性心衰的治療原則主要是改善癥狀、穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)。待患者狀態(tài)平穩(wěn)后，進(jìn)行后續(xù)治療，如診斷病因等。如果患者因心梗、心肌缺血引發(fā)急性心衰，則可通過血運(yùn)重建包括經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）、冠脈旁路移植術(shù)（CABG）改善預(yù)后。慢性心衰的治療原則主要是改善預(yù)后、降低死亡率、提高生活質(zhì)量、降低再住院率。 急性心衰、慢性心衰的治療舉措也不一樣。急性心衰主要選用利尿劑、血管擴(kuò)張藥、正性肌力藥、縮血管藥。慢性心衰的治療方案為'金三角'，包括ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。如果患者體內(nèi)出現(xiàn)液體潴留，則需要先消除潴留的液體。近年來，新藥的上市也為患者提供了更多治療方案。如果患者為竇性心律，使用'金三角'后效果不理想，且心率≥70次/分，則可加用伊伐布雷定。 卜培莉教授 謝謝黃教授。急性心衰早期改善癥狀，穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)十分重要。請問廖教授，中國指南、歐洲指南、美國指南對急性心衰的評估原則有哪些差異，對臨床有什么指導(dǎo)意義？ 廖玉華教授 總體來說，三個指南無本質(zhì)差別。急性心衰首先要解決液體潴留、血壓偏低等癥狀。若急性心衰患者伴有肺水腫，除體位給氧外，利尿也非常重要。擴(kuò)張靜脈、減少回流，擴(kuò)張小動脈、降低前后負(fù)荷等措施可解決患者的血流動力學(xué)紊亂。此外，還可以使用腦鈉肽類（BNP）藥物。但BNP半衰期很短，使用時需要靜脈持續(xù)給藥。 急性心衰發(fā)作時，臨床上通常將BNP或N-端腦鈉肽前體（NT-proBNP）作為標(biāo)志物，判斷患者是否伴有急性肺水腫及急性左心衰。當(dāng)患者血流動力學(xué)紊亂時，除了使用硝酸鹽、硝普鈉擴(kuò)張血管外，還可以選擇BNP、重組人腦鈉肽（rhBNP）起到排水、排鈉、擴(kuò)張血管的作用。此外，患者煩躁不安時，還可使用嗎啡鎮(zhèn)靜。待危急癥狀緩解后，臨床醫(yī)生需要進(jìn)一步診斷病因，對因治療。 卜培莉教授 謝謝廖教授。BNP有很多優(yōu)勢，請?jiān)S教授談?wù)凚NP在臨床中的應(yīng)用。 許頂立教授 研究顯示，與安慰劑相比，收縮壓>90 mmHg的急性心衰患者應(yīng)用rhBNP后可以快速緩解癥狀，改善臨床狀態(tài)。目前，很難找到這種既可改善癥狀，又可影響預(yù)后的藥物。故BNP主要用于緩解急性心衰患者的相關(guān)癥狀。 卜培莉教授 謝謝許教授。應(yīng)用rhBNP對腎臟要求不高，腎臟病變的患者也可以應(yīng)用。但在rhBNP使用過程中，需要注意血壓及電解質(zhì)水平。此外，治療急性心衰的藥物除BNP外還有其他，請黃教授談?wù)勅绾魏侠響?yīng)用各種藥物。 黃峻教授 治療急性心衰的藥物有利尿劑、鎮(zhèn)靜劑、血管擴(kuò)張藥、縮血管藥、正性肌力藥等。臨床上，不同心衰患者合理用藥是一個難點(diǎn)，我認(rèn)為可以把指南作為參考。 目前，指南把急性心衰患者分為四類，第一類，'干、暖'。'干'指患者肺部無濕啰音；'暖'指初診時，患者體溫正常，提示肢體及靶器官灌注良好。這類患者的治療主要選用利尿劑。第二類，'濕、暖'。'濕'指患者肺部有濕啰音；治療時主要選用利尿劑、血管擴(kuò)張藥。第三類，'干、冷'。'冷'指患者體溫低，提示右室灌注不良。急性右心衰、心包積液、急性心?；颊邥霈F(xiàn)這種狀況。治療時可選用正性肌力藥或適當(dāng)補(bǔ)充容量負(fù)荷。第四類，'濕、冷'。該類型的患者常常伴有低血壓，甚至?xí)霈F(xiàn)代謝性酸中毒等。治療時可選用正性肌力藥，必要時選用非藥物治療。 卜培莉教授 謝謝黃教授詳細(xì)解釋了急性心衰的治療原則，此類分型適合大部分患者。請問廖教授，心源性休克應(yīng)該怎樣處理？ 廖玉華教授 急性心衰演變到心源性休克時，會造成多器官功能損害，特別是腎前性急性腎衰。遇到這種情況后，應(yīng)盡快進(jìn)行血?dú)夥治觯^察PA值、氧分壓及乳酸水平，然后進(jìn)行血液透析。若患者乳酸水平顯著升高，應(yīng)立即進(jìn)行血液透析。如果患者因乳酸中毒導(dǎo)致靶器官損害，此時救治將非常困難。 急性心衰演變到心源性休克時，應(yīng)立即采取非藥物治療。若患者因重癥心肌炎引發(fā)休克、乳酸增高，需要進(jìn)行連續(xù)血濾，清除毒性物質(zhì)、減輕液體潴留。我院曾接診過一例患者，先在外院進(jìn)行診治，降壓后患者仍然呼吸困難，此后進(jìn)行肺動脈CTA檢查。因患有糖尿病，在造影劑影響下，患者出現(xiàn)煩躁不安，乳酸水平升高至13 mmol/L，后續(xù)增加至25 mmol/L。轉(zhuǎn)入我院后，因其不配合治療，先對患者進(jìn)行人工冬眠，再進(jìn)行血液透析。故救治急危重癥患者時，藥物治療遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。此外，對老年人進(jìn)行病因診斷時，臨床醫(yī)生需要謹(jǐn)慎小心。 今年，湖北省心血管內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心對縣級、三級醫(yī)院進(jìn)行全方位質(zhì)量控制。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院及地市級醫(yī)院在心衰治療過程中存在不足。部分醫(yī)院救治時只選用硝酸鹽，極少醫(yī)院選擇BNP。且在救治過程中，利尿劑的使用也不合理。所以，需要加強(qiáng)對基層醫(yī)生的繼續(xù)教育，這對心衰管理也起到一定作用。 卜培莉教授 謝謝廖教授。請問許教授，對急危重患者的用藥時機(jī)是不是越早越好？ 許頂立教授 急性心衰的搶救需要爭分奪秒。指南推薦，心衰患者救治時應(yīng)取坐位或半臥位，高流量吸氧，使用嗎啡及利尿劑，房顫患者還需加用洋地黃。如果患者癥狀還未緩解，則需要根據(jù)血壓對藥物進(jìn)行調(diào)整。如果收縮壓≥90 mmHg，需要加用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油、硝普鈉、rhBNP；若收縮壓<90 mmHg，則加用正性肌力藥及縮血管藥。常見的正性肌力藥有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、左西孟旦?？s血管藥有去甲腎上腺素及腎上腺素。這就需要臨床醫(yī)生把握好搶救步驟，合理使用治療藥物。 卜培莉教授 謝謝許教授。請黃教授談?wù)勎磥碇委熂毙孕乃サ囊?guī)劃及建議。 黃峻教授 首先談一下BNP的臨床應(yīng)用。第一，國內(nèi)外專家一致認(rèn)可BNP對有適應(yīng)證的急性心衰患者有療效。第二，研究顯示70%~80%的急性心衰患者適用于BNP，主要是'干、暖'，'濕、暖'兩類患者。第三，五到十年以前，推薦救治使用BNP時有所保留，主要是因?yàn)楫?dāng)時的臨床研究并沒有證明，與傳統(tǒng)血管擴(kuò)張藥相比，BNP具有更多優(yōu)越性。但是經(jīng)過近些年的臨床探索發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外專家一致認(rèn)為有適應(yīng)證的急性心衰患者可以優(yōu)先使用BNP。且rhBNP在臨床上可以積極使用。其它對于急性心衰治療的建議，最重要的是按照心衰指南規(guī)范治療。此外，臨床醫(yī)生需要不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)治療手段，傳承治療經(jīng)驗(yàn)。如果做到這些，中國急性心衰的治療水平就能提高。 卜培莉教授 謝謝黃教授。今天我們詳細(xì)探討了急性心衰的治療策略、評估及預(yù)后。就像黃教授提到的，急性心衰需要在指南的指導(dǎo)下規(guī)范進(jìn)行。再次感謝各位聆聽！ |
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