318份內(nèi)科用中成藥說明書內(nèi)容調(diào)查分析

吳琳1,孟淑華2

1.咸陽市中心醫(yī)院藥學(xué)部,陜西 咸陽 712000; 2.陜西交通職業(yè)技術(shù)學(xué)院衛(wèi)生所,陜西 西安 710018)

藥品說明書是指導(dǎo)安全?合理使用藥品的法定依據(jù),它包含著藥品安全性?有效性的重要數(shù)據(jù)?結(jié)論和信息,其規(guī)范程度與醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)?筆者通過對西安市零售藥店銷售的內(nèi)科用中成藥說明書進(jìn)行調(diào)查分析,以了解其內(nèi)容的規(guī)范性,為進(jìn)一步完善中成藥說明書提供參考?

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資料與方法

1.1資料來源

以現(xiàn)行藥品批準(zhǔn)文號“國藥準(zhǔn)字Z”為準(zhǔn),收集西安市零售藥店銷售的內(nèi)科用112種中成藥的不同劑型?規(guī)格?廠家的318份說明書,其中包含國家基本藥物84種249份說明書(78.3%)?按劑型分類,涉及丸劑137份,顆粒劑53份,片劑50份,膠囊劑29份,注射劑23份,合劑9份,酊劑7份,糖漿劑7份,散劑2份,酒劑1份?按功效分類,清熱劑68份,扶正劑65份,解表劑56份,化痰?止咳?平喘劑29份,祛瘀劑16份,理氣劑16份,安神劑12份,溫里劑12份,治風(fēng)劑11份,祛濕劑10份,開竅劑8份,固澀劑4份,消導(dǎo)劑4份,瀉下劑3份,止血?jiǎng)?份,調(diào)脂劑1份?

1.2方法

根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理總局官網(wǎng)發(fā)布的《中藥?天然藥物處方藥說明書撰寫指導(dǎo)原則》(國食藥監(jiān)注〔2006〕283號)(以下簡稱《指導(dǎo)原則》)?《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細(xì)則》(國食藥監(jiān)注〔2006〕540號),對所收集的318份中成藥說明書進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì),內(nèi)容涵蓋藥品名稱?成分?性狀?功能主治?規(guī)格?用法用量?不良反應(yīng)?禁忌?注意事項(xiàng)?孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥?藥物相互作用?臨床試驗(yàn)?藥理毒理?藥代動(dòng)力學(xué)?貯藏?包裝?有效期?執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)?批準(zhǔn)文號?生產(chǎn)企業(yè)?

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結(jié)果

2.1項(xiàng)目標(biāo)示

對318份中成藥藥品說明書中22項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行歸納,統(tǒng)計(jì)標(biāo)示量和標(biāo)示率,詳見表1?

2.2部分項(xiàng)目內(nèi)容

本次調(diào)查的318份中成藥說明書中國家要求必須標(biāo)注的項(xiàng)目標(biāo)示率較高,不要求必須標(biāo)注的項(xiàng)目標(biāo)示率十分低,如孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥?臨床試驗(yàn)?藥理毒理?藥代動(dòng)力學(xué)6個(gè)項(xiàng)目,而項(xiàng)目標(biāo)示率高的不良反應(yīng)?禁忌?注意事項(xiàng)及藥物相互作用常表述為“尚不明確”或“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”或“如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師”,無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,對用藥指導(dǎo)意義不大,詳見表2?

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討論

3.1功能主治表述方式不規(guī)范

功能主治屬于藥品說明書中最重要的內(nèi)容之一,是指導(dǎo)臨床正確對證用藥的依據(jù)?此次調(diào)查的藥品說明書該項(xiàng)標(biāo)示率為100%,其中單純中醫(yī)術(shù)語表述的為181份(56.9%),單純西醫(yī)術(shù)語表述為5份(1.6%),中西醫(yī)兩種術(shù)語混雜表述為132份(41.5%)?在中西醫(yī)兩種術(shù)語混雜表述中,有以中醫(yī)證型與西醫(yī)病名互參,如茵梔黃顆粒表述為“用于濕熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)所致急性?慢性肝炎和重癥肝炎(Ⅰ型)”;有以中醫(yī)術(shù)語加西醫(yī)病名再加“見上述證候者”,如穩(wěn)心顆粒表述為“用于氣陰兩虛,心脈瘀阻所致的心悸不寧,氣短乏力,胸悶胸痛;室性早搏?房室早搏見上述證候者”;有的則在中醫(yī)表述中夾雜著西醫(yī)術(shù)語,如壯腰健腎丸的“用于腎虧腰痛,膝軟無力,小便頻數(shù),風(fēng)濕骨痛,神經(jīng)衰弱”;還存在“功能”項(xiàng)用中西醫(yī)術(shù)語混雜的表述,這與《指導(dǎo)原則》對功能要求“應(yīng)根據(jù)藥品的處方組成?中醫(yī)藥理論和臨床試驗(yàn)結(jié)果用中醫(yī)藥術(shù)語規(guī)范表述”不盡一致,如銀黃片功能為“清熱,解毒,消炎”,其中“消炎”是西醫(yī)術(shù)語,這些不規(guī)范表述方式很容易影響臨床醫(yī)師對中成藥說明書的正確判讀?而我國目前綜合醫(yī)院西醫(yī)醫(yī)師開具中成藥現(xiàn)象較為普遍?一份對綜合醫(yī)院264名臨床醫(yī)師使用中成藥的調(diào)查顯示,臨床醫(yī)師經(jīng)常使用中成藥的占36.4%,而接受過中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論培訓(xùn)的僅占6.8%?因此,完善藥品說明書“功能主治”項(xiàng)的描述,對指導(dǎo)臨床用藥的作用尤為重要?

3.2規(guī)格表述方法不統(tǒng)一

本次調(diào)查的318份中成藥說明書規(guī)格存在格式不統(tǒng)一?表達(dá)方式多樣的問題,給臨床使用和患者直接購藥帶來困擾?《指導(dǎo)原則》規(guī)定“規(guī)格表示方法一般按中國藥典要求規(guī)范書寫”,而2015年版《中華人民共和國藥典》(以下簡稱《中國藥典》)(一部)“凡例”并無明確規(guī)定,在《中國藥典》(二部)“凡例”中對化學(xué)藥制劑的規(guī)格解釋為:“系指每一支?片或其他每一個(gè)單位制劑中含有主藥的質(zhì)量(或效價(jià))或含量(%)或裝量”?正是由于目前缺少對“規(guī)格”項(xiàng)表述內(nèi)容和方法的明確規(guī)定和要求,所以本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)中成藥說明書中規(guī)格項(xiàng)表述方法仍存在不統(tǒng)一的情況,難以提供準(zhǔn)確全面的臨床用藥參考信息?

本次調(diào)查的318份中成藥說明書規(guī)格表述有以下幾種方式:①以中成藥的包裝質(zhì)量或裝量標(biāo)示,如麻仁潤腸丸規(guī)格為每丸重6g,柴胡注射液規(guī)格為每支裝2mL;②以中成藥包裝質(zhì)量或裝量附劑型信息標(biāo)示,如黃連上清丸規(guī)格為水蜜丸每40丸重3g,四神片規(guī)格為每片重0.3g(薄膜衣片);③以中成藥的包裝質(zhì)量或裝量附相當(dāng)于原藥材質(zhì)量信息標(biāo)示,如復(fù)方丹參片規(guī)格為每片重0.32g(相當(dāng)于飲片0.6g),蒲地藍(lán)消炎口服液的規(guī)格為每支裝10mL(相當(dāng)于飲片10.01g);④以中成藥包裝質(zhì)量或裝量附主要有效成分含量標(biāo)示,如清開靈片的規(guī)格為每片重0.5g(含黃芩苷20mg),血栓通注射液的規(guī)格為5mg∶175mg(三七總皂苷);⑤以片芯等質(zhì)量標(biāo)示,如牛黃解毒片的規(guī)格為片芯重0.27g;⑥直接以相當(dāng)于原藥材質(zhì)量標(biāo)示,如附子理中丸的規(guī)格為每8丸相當(dāng)于原藥材3g;⑦以處方組成中主要有效成分的含量標(biāo)示,如復(fù)方黃連素片規(guī)格為每片含鹽酸小檗堿30mg?以上如此繁復(fù)規(guī)格表述形式,給臨床用藥帶來諸多不便?大多數(shù)的規(guī)格表述只能表示中成藥的服用量,而不能與給藥劑量聯(lián)系起來;當(dāng)聯(lián)合用藥時(shí),若含有相同成分或功效類似的藥品,由于劑量或效應(yīng)的疊加,就可能導(dǎo)致藥物過量或毒性協(xié)同作用的發(fā)生?尤其對含毒性藥材的中成藥,醫(yī)師難以知曉患者日服用劑量,如含有雄黃的牛黃解毒片,其日服劑量中所含雄黃最高量為0.3g,大于2015年版《中國藥典》“雄黃”項(xiàng)下規(guī)定的最高日用量0.1g?另外,對于中西藥復(fù)方制劑,有的說明書對所含全部化學(xué)藥成分的量都進(jìn)行標(biāo)示,如維C銀翹片的規(guī)格為每片含維生素C49.5mg?對乙酰氨基酚105mg?馬來酸氯苯那敏1.05mg,而有的說明書僅對所含部分化學(xué)藥成分量進(jìn)行標(biāo)示,如感冒靈顆粒規(guī)格為每袋重10g(含對乙酰氨基酚0.2g),而對還含有的咖啡因和馬來酸氯苯那敏并未標(biāo)示含量,同時(shí),兩者的說明書對處方中所含的其他中藥飲片均無信息,給臨床使用帶來安全隱患?

鑒于自古以來中藥多以湯劑給藥,因此,應(yīng)積極探索與中藥湯劑劑量建立聯(lián)系的中成藥規(guī)格標(biāo)示方式,使中成藥的用量與臨床用藥經(jīng)驗(yàn)銜接,給臨床醫(yī)師提供全面的用藥劑量參考,充分體現(xiàn)“或遵醫(yī)囑”?

3.3用法用量內(nèi)容不完整

根據(jù)《指導(dǎo)原則》,中成藥說明書用法用量包括用法和用量兩部分,其中用法應(yīng)明確?詳細(xì)列出該藥品的臨床使用方法,具體包括給藥途徑?給藥方式?給藥時(shí)間?藥引等?但在本次調(diào)查的318份中成藥說明書中僅有極少說明書能將用法內(nèi)容詳細(xì)列出,如在“用法用量”項(xiàng)下有明確給藥時(shí)間的說明書只有22份,如地奧心血康膠囊用法用量的內(nèi)容為“口服,一次1~2粒,一日3次,飯后服用,或遵醫(yī)囑”?但有的中成藥將用法的內(nèi)容列在了“注意事項(xiàng)”中,如玉屏風(fēng)顆粒用法用量的內(nèi)容為“開水沖服,一次5克,一日3次”,而在注意事項(xiàng)中又列出“本品宜飯前服用”,不利于患者準(zhǔn)確地服用藥物?另外,缺少兒童用藥劑量的信息,本次調(diào)查的說明書中“用法用量”項(xiàng)下有兒童用藥量僅25份,但其中13份的標(biāo)注是“兒童酌減”或“小兒酌減”,這種模糊的表述對兒童用藥量指導(dǎo)性不大,其余12份說明書雖然按照兒童年齡的不同標(biāo)示了不同使用劑量,但用量表達(dá)全部為按年齡標(biāo)注,且年齡段劃分不統(tǒng)一或覆蓋不全,如小兒消積口服液標(biāo)注的是“周歲以內(nèi)”“一歲至二歲”“三歲至四歲”及“五歲以上”兒童用量;雙黃連顆粒標(biāo)注是“6個(gè)月以下”“6個(gè)月至一歲”“一歲至三歲”及“三歲以上”兒童用量;安宮牛黃丸標(biāo)注是“小兒三歲以內(nèi)”“四歲至六歲”?還有的在“注意事項(xiàng)”中注明“兒童必須在成人監(jiān)護(hù)下使用”,但“用法用量”項(xiàng)下并未提及兒童給藥劑量,如連花清瘟膠囊?由于兒童在用藥方面具有比成人更大的復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性,因此,應(yīng)在合理區(qū)分兒童年齡段基礎(chǔ)上建立準(zhǔn)確的兒童劑量方法,以指導(dǎo)臨床安全合理用藥?

3.4不良反應(yīng)內(nèi)容不客觀

本次調(diào)查的中成藥說明書不良反應(yīng)項(xiàng)標(biāo)示率為100%,但從表2可以看出,其中無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的比例較高,內(nèi)容為“尚不明確”的說明書就有266份(83.6%),這與相關(guān)報(bào)道基本一致?而其他有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的說明書中描述的不良反應(yīng)內(nèi)容為“偶有頭暈?頭痛”“輕微胃腸道反應(yīng)”及“過敏反應(yīng)”等,未使用“常見”“偶見”“罕見”等反映不良反應(yīng)發(fā)生頻率的詞語?另外,同一種藥物的不良反應(yīng)內(nèi)容也不盡相同,如在本次調(diào)查的藥品說明書中,有3家不同企業(yè)生產(chǎn)同種規(guī)格的柴胡注射液,其中2家的說明書“不良反應(yīng)”項(xiàng)為“尚不明確”,而另一家的說明書“不良反應(yīng)”項(xiàng)為“本品不良反應(yīng)較少見,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有以下情況”等內(nèi)容?這也反映出生產(chǎn)企業(yè)一方面對該環(huán)節(jié)不夠重視,另一方面缺乏對藥品不良反應(yīng)的研究?所謂“尚不明確”的說明書很可能給臨床用藥帶來誤導(dǎo),產(chǎn)生安全隱患?因此,為提高用藥的安全性,加強(qiáng)說明書不良反應(yīng)的監(jiān)管,重視不良反應(yīng)的收集,促進(jìn)合理用藥,是目前當(dāng)務(wù)之急?

3.5禁忌和注意事項(xiàng)混亂

“禁忌”應(yīng)列出該藥品不能應(yīng)用的各種情況,表1顯示禁忌項(xiàng)標(biāo)示率為100%,但從表2結(jié)果可以看出,“禁忌”項(xiàng)標(biāo)注“尚不明確”的為73.6%,這給使用中成藥帶來極大安全隱患?在26.4%有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容的禁忌項(xiàng)中,也無全面的標(biāo)注信息,大多數(shù)說明書的內(nèi)容是“孕婦禁用”“孕婦忌服”“孕婦慎用”?中藥用藥禁忌包括配伍禁忌?飲食禁忌和妊娠禁忌,那么,以中藥材為原料,在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下制成的中成藥是否也應(yīng)將用藥禁忌全面列出,尤其“十八反”“十九畏”,而目前的中成藥說明書并未很好地體現(xiàn)?如含有海藻的心通口服液說明書“禁忌”項(xiàng)只列出“孕婦禁用”,并未對其“十八反”中“甘草反海藻”進(jìn)行標(biāo)注?還有不同生產(chǎn)廠家生產(chǎn)同種藥物的說明書,其“禁忌”項(xiàng)內(nèi)容不盡相同?如本次調(diào)查的不同廠家生產(chǎn)蛤蚧定喘丸的大蜜丸?水蜜丸?小蜜丸說明書,其中大蜜丸和水蜜丸“禁忌”項(xiàng)標(biāo)注為“尚不明確”,而小蜜丸標(biāo)注為“運(yùn)動(dòng)員慎用”?另外,有的說明書未將禁忌與注意事項(xiàng)嚴(yán)格區(qū)分,將禁忌的內(nèi)容寫在注意事項(xiàng)中,如小活絡(luò)丸說明書注意事項(xiàng)為“孕婦禁用”,而“禁忌”項(xiàng)為“尚不明確”?《指導(dǎo)原則》對藥品說明書“注意事項(xiàng)”的規(guī)定是應(yīng)列出使用該藥必須注意的問題,與“禁忌”項(xiàng)是不同的?若將禁忌的內(nèi)容放在注意事項(xiàng)中,容易使臨床醫(yī)師忽略,可能造成不良后果?

3.6特殊人群用藥信息缺失

特殊人群如孕婦及哺乳期婦女?兒童?老人有其各自的生理特點(diǎn),孕婦及哺乳期婦女為特殊生理時(shí)期,要考慮胎盤屏障及乳汁分泌的因素,以免對胎兒及嬰幼兒造成不良影響?兒童由于器官發(fā)育尚不成熟,藥物在其體內(nèi)的吸收?分布?代謝和排泄與成人有較大差異?老人隨年齡的增長,肝臟和腎臟對藥物代謝功能減退,藥物易在體內(nèi)蓄積?在本次調(diào)查的318份中成藥說明書中,均無孕婦及哺乳期婦女用藥?兒童用藥?老年用藥3項(xiàng),即使有提及特殊人群的內(nèi)容,也僅在“用法用量”項(xiàng)注明兒童用藥劑量,“注意事項(xiàng)”或“禁忌”中注明孕婦禁用?忌用或慎用等,這些內(nèi)容尚存在信息不實(shí)的問題,如含有孕婦禁用成分朱砂的天王補(bǔ)心丹在說明書中無禁忌標(biāo)注,而補(bǔ)腎益腦丸在說明書“禁忌”項(xiàng)卻標(biāo)注為孕婦忌服,牛黃清心丸含有孕婦禁用成分麝香,而說明書在“注意事項(xiàng)”中標(biāo)注為慎用?這些問題的存在,無形中增大了不良反應(yīng)發(fā)生的隱患?

3.7藥物相互作用不明確

本次調(diào)查的中成藥說明書中有“藥物相互作用”項(xiàng)標(biāo)注的為221份(69.5%),其中214份標(biāo)注無實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,根據(jù)《指導(dǎo)原則》和《中成藥非處方藥說明書規(guī)范細(xì)則》要求,對未進(jìn)行藥物相互作用研究的,注射劑和非處方藥分別表述為“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”和“如與其他藥物同時(shí)使用可能會(huì)發(fā)生藥物相互作用,詳情請咨詢醫(yī)師或藥師”;僅有7份說明書“藥物相互作用”項(xiàng)有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,但其內(nèi)容卻過于簡單?實(shí)際上,中成藥與其他藥物相互影響藥效的報(bào)道很多,如麻黃堿會(huì)興奮心肌β受體?加強(qiáng)心肌收縮力,可使強(qiáng)心藥的作用增強(qiáng),毒性增加,易致心率失常及心衰等毒性反應(yīng),同時(shí)麻黃堿也有興奮α受體和收縮周圍血管的作用,使降壓藥作用減弱?療效降低,因此含有麻黃堿的中藥不可與強(qiáng)心藥?降壓藥聯(lián)用,但在含有麻黃的通宣理肺顆粒藥品說明書中并無標(biāo)注?又如痰熱清注射液能抑制西羅莫司的代謝,使其生物利用度升高,雙黃連注射液能顯著增加阿奇霉素藥物消除半衰期?血藥濃度-時(shí)間曲線下面積?表觀分布容積,顯著降低血漿清除率,丹紅注射液與華法林聯(lián)用后可使華法林代謝減慢,抗凝作用增強(qiáng),但這些品種的藥品說明書“藥物相互作用”項(xiàng)均標(biāo)示為“尚無本品與其他藥物相互作用的信息”,使“咨詢醫(yī)師或藥師”流于形式?因此,加強(qiáng)對中成藥特別是中藥注射劑藥物相互作用的實(shí)驗(yàn)研究并對說明書及時(shí)修改,對保障患者用藥安全尤為重要?

版權(quán)聲明：本文來源于《中國中醫(yī)藥信息雜志》2019,26(1)。中藥大品種聯(lián)盟（BBTCML）編校發(fā)布。編輯：遠(yuǎn)志。轉(zhuǎn)載請標(biāo)注作者及出處。