文丨任訓(xùn)雷河南宏力醫(yī)院

來(lái)源丨醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

甲胎蛋白現(xiàn)已廣泛用于原發(fā)性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)中。那么，假如甲胎蛋白不高，肝癌是否可以完全排除？

先來(lái)看看這個(gè)病例的特點(diǎn)

1. 主訴：佘某，男，65歲，以“嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物1天，加重半天”為主訴于2018-11-3入院。

2. 現(xiàn)病史：患者1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，無(wú)腹痛、腹脹、反酸、燒心、心慌、氣短、出汗等不適，量約300ml，未治療。半天前患者再次出現(xiàn)惡心、嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，量約500ml，伴心慌、出汗、氣短，無(wú)腹痛、腹脹、黑便等癥狀，為進(jìn)一步治療，遂來(lái)我院急診科。完善相關(guān)檢查后，以“急性上消化道出血”收住院。發(fā)病以來(lái)，患者神志清，精神差，未進(jìn)食，大小便無(wú)異常，體重?zé)o下降。

3. 既往史：有慢性乙型病毒性肝炎病史10余年，未接受正規(guī)治療。無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、結(jié)核史，無(wú)重大手術(shù)、外傷史，外地居住史。

4. 查體：神志清，精神差，結(jié)膜蒼白，肝掌、蜘蛛痣陰性，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音活躍，肝脾肋下未觸及，未及包塊，雙下肢無(wú)水腫。

5. 輔助檢查：入院當(dāng)天急診科血常規(guī)如下，白細(xì)胞（8.7×10⁹/L），紅細(xì)胞（2.8×10¹²/L），血小板（122×10⁹/L），血紅蛋白92g/L。

6. 初步診斷：

• 急性上消化道出血：失血性貧血

• 慢性乙型病毒性肝炎

層層檢查尋找原發(fā)病因

患者入科后完善免疫八項(xiàng)、乙肝病毒量、腫瘤標(biāo)志物、肝膽胰脾彩超、凝血功能等相關(guān)檢查，同時(shí)給予禁食、奧美拉唑鎂片抑酸、奧曲肽降低門(mén)脈壓力、止血、補(bǔ)液等治療。

入院第二天（2018-11-04）查血紅蛋白為：血紅蛋白85g/L，甲胎蛋白5.71（0-9）ng/ml，糖類(lèi)抗原19-9 52.58（0-30）U/ml，癌胚抗原6.49（0-5）ng/ml。床旁肝膽胰脾彩超：肝硬化聲像圖，腹腔積液。同時(shí)行急診胃鏡檢查提示：鏡下見(jiàn)食管下段多處藍(lán)色曲張靜脈，部分呈結(jié)節(jié)狀，寬約6mm，胃底賁門(mén)口下緣后側(cè)壁見(jiàn)一處曲張靜脈，正活動(dòng)性出血，采用和諧鈦夾夾閉創(chuàng)面后活動(dòng)性出血停止，環(huán)病灶周?chē)贮c(diǎn)聚桂醇注射。經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療，目前出血停止。

肝膽脾彩超檢查結(jié)果

胃鏡檢查結(jié)果

診斷：急性上消化道出血，失血性貧血，食管靜脈曲張，胃潰瘍，乙型肝炎后肝硬化失代償期。

患者乙肝病毒PCR熒光定量：2.54E+4（<5E+2），征得患者及家屬同意后給予恩替卡韋抗病毒治療。很快該患者出血停止，大便轉(zhuǎn)黃，擬近期出院。出院前為了解腹水及肝膽胰脾情況，行上腹部CT（2018-11-10）平掃：肝硬化，肝右葉低密度灶，腹水，脾大，建議進(jìn)一步上腹部增強(qiáng)CT檢查；膽囊體積增大。

CT平掃及結(jié)果

患者有乙肝病史，彩超提示肝硬化，肝右葉低密度，原發(fā)性肝癌不能排除，隨即行上腹部增強(qiáng)CT檢查（2018-11-11）：肝右葉肝癌（27mm×26mm）；肝左外葉低密度灶，考慮小囊腫建議隨診復(fù)查；肝硬化，脾大及食管胃低靜脈曲張，胃底出血止血術(shù)后改變；膽囊體積增大；左肺下葉條索灶。

上腹部增強(qiáng)CT檢查及結(jié)果

最后的最后竟然是肝癌！

這是一例甲胎蛋白正常，彩超未能發(fā)現(xiàn)占位的肝癌。因患者肝癌較小，小于5cm，且無(wú)轉(zhuǎn)移及癌栓，預(yù)后較好。后來(lái)行氬氦刀治療。

真是驚出一身冷汗，假如患者出血停止后出院，不行上腹部CT檢查，豈不是要漏掉最重要的診斷：原發(fā)性肝癌。

什么是原發(fā)性肝癌？

原發(fā)性肝癌是指由肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤，包括肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型。其中肝細(xì)胞型最為多見(jiàn)，故一般原發(fā)性肝癌多指肝細(xì)胞肝癌。

原發(fā)性肝癌診斷依據(jù)：

1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白對(duì)于原發(fā)性肝細(xì)胞癌有較特異的診斷價(jià)值。甲胎蛋白現(xiàn)已廣泛用于原發(fā)性肝癌的普查、診斷、判斷治療效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。

血清甲胎蛋白濃度通常與肝癌的大小呈正相關(guān)。在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，血清甲胎蛋白診斷肝細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)為：

①大于500μg/L持續(xù)4周以上；

②甲胎蛋白在200μg/L以上的中等水平持續(xù)8周以上；

③甲胎蛋白由低濃度逐漸升高不降。

2. 影像學(xué)檢查：

• 超聲是目前肝癌篩查的首選檢查方法。

  
  

• CT具有更高的分辨率，兼具定位與定性的診斷價(jià)值，且能顯示病變的范圍、數(shù)目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關(guān)系等，因此是肝癌診斷的重要手段，列為臨床疑診肝癌者和確診為肝癌擬行手術(shù)治療者的常規(guī)檢查。

  
  

• 肝血管造影：選擇性肝動(dòng)脈造影是肝癌診斷的重要補(bǔ)充手段，該項(xiàng)檢查為有創(chuàng)性。不作為常規(guī)檢查。

該患者甲胎蛋白正常，肝膽胰脾彩超未見(jiàn)占位，腹部增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)小肝癌。

總結(jié)

甲胎蛋白不高并不能除外肝癌，彩超對(duì)小肝癌的診斷敏感性不高。臨床工作中單憑甲胎蛋白和腹部彩超檢查容易漏掉小肝癌，需行上腹部增強(qiáng)CT進(jìn)一步檢查，以排除或早期發(fā)現(xiàn)肝癌。