痤瘡是一種毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜, 臨床治療較困難，不僅影響人的美觀, 對(duì)人的情緒和心理健康以至行為方式也產(chǎn)生一定的影響, 已成為一個(gè)不可忽視的心身疾病。

2018 年 6 月 21 日～24 日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十四次皮膚性病學(xué)術(shù)年會(huì)在滇池國(guó)際會(huì)展中心舉行。此次年會(huì)上，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院皮膚科鞠強(qiáng)教授在詳細(xì)解讀了 2014 年修訂版中國(guó)痤瘡治療指南，其中的主要內(nèi)容包括痤瘡病理生理學(xué)的進(jìn)展、分級(jí)、患者教育及治療等。

痤瘡的分級(jí)

痤瘡分級(jí)是痤瘡治療及療效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。本指南主要依據(jù)皮損性質(zhì)將痤瘡分為 3 度和 4 級(jí)：輕度（Ⅰ級(jí)）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級(jí)）：炎性丘疹；中度（Ⅲ級(jí)）：膿皰；重度（Ⅳ級(jí)）：結(jié)節(jié)、囊腫。 但在實(shí)際臨床工作時(shí)，不能只看皮損表現(xiàn)進(jìn)行分析，還需結(jié)合皮損的數(shù)目。

痤瘡的藥物治療

1）維 A 酸類藥物：口服異維 A 酸具有顯著抑制皮脂腺脂質(zhì)分泌、調(diào)節(jié)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化、改善毛囊厭氧環(huán)境并減少痤瘡丙酸桿菌的繁殖、抗炎和預(yù)防瘢痕形成等作用。

異維 A 酸為維生素 A 衍生物，因其在人體內(nèi)廣泛的生物學(xué)活性，能產(chǎn)生類似于維生素 A 過多癥的不良反應(yīng)，但停藥后絕大多數(shù)可以恢復(fù)，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見或罕見。

需要引起重視的是，異維 A 酸具有明確的致畸作用，女性患者應(yīng)在治療前 1 個(gè)月，治療期間及治療后 3 個(gè)月內(nèi)嚴(yán)格避孕，如果在治療過程中意外懷孕，則必須采取流產(chǎn)處理。

2）過氧化苯甲酰：為外用抗微生物藥物，有抗炎作用。因其不具有外用抗生素的耐藥性，可以作為抗微生物藥物的首選。臨床上會(huì)出現(xiàn)一些刺激性反應(yīng)，建議從低濃度及小范圍開始試用。

3）抗生素類藥物：常用的外用抗生素包括紅霉素、林可霉素、氯霉素、夫西地酸乳膏等，具有抗菌和抗炎的作用。由于外用抗生素易誘導(dǎo)痤瘡丙酸桿菌耐藥，建議和過氧化苯甲?；蛲庥镁S A 酸類藥物聯(lián)合應(yīng)用。

口服抗生素在痤瘡治療中發(fā)揮重要作用，兼具抗痤瘡螺旋桿菌和抗炎的特點(diǎn)。臨床上首選四環(huán)素類，其次是米諾環(huán)素。因多西環(huán)素價(jià)格低廉、相對(duì)不良反應(yīng)較少，國(guó)外一般推薦多西環(huán)素為首選，米諾環(huán)素作為次選。

4）激素：激素治療是痤瘡治療的備選，對(duì)于青春期后的女性痤瘡一般予以抗雄激素治療，選擇雌激素或孕激素聯(lián)合使用。

痤瘡的物理化學(xué)治療

痤瘡的治療選擇，藥物治療是首選，物理、化學(xué)或其他的方法則是輔助選擇。

物理療法：

1）激光治療：激光治療是最新的方法，對(duì)中重度痤瘡比較有效，它是唯一一個(gè)作用于痤瘡四個(gè)發(fā)病機(jī)制的外用方法。由于治療費(fèi)用較高、治療周期較長(zhǎng)等局限性，臨床上只能作為一種替代方法或者患者不愿意用其他方法治療的有效選擇，不能作為首選。激光療法有助于炎癥性紅斑的消退或者疤痕色素的改善，通常不建議治療丘疹膿皰或炎癥性疾病。

2）光動(dòng)力療法：可使皮脂腺萎縮，抑制皮脂分泌，直接殺滅痤瘡丙酸桿菌等病原微生物，改善毛囊口角質(zhì)形成細(xì)胞的過度角化和毛囊皮脂腺開口的阻塞，促進(jìn)皮損愈合，預(yù)防或減少痤瘡瘢痕，是物理治療中證據(jù)最充分和有效的方法。

化學(xué)療法：

果酸作為化學(xué)療法在痤瘡治療中已獲得了肯定的效果，臨床上適用于輕中度的以粉刺為主的痤瘡患者、炎癥或色素沉著的患者。

痤瘡的維持治療

由于痤瘡的慢性過程和易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，因此無論哪一級(jí)痤瘡，癥狀改善后的維持治療都是很重要。維持治療可減輕和預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患者的依從性、改善患者生活質(zhì)量，是一種更為積極和主動(dòng)的治療選擇，也被認(rèn)為是痤瘡系統(tǒng)和完整治療的一部分。 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，外用維 A 酸是痤瘡維持治療的一線首選藥物。對(duì)有輕度炎性皮損需要抗菌藥物治療的，可考慮聯(lián)合外用過氧化苯甲酰。

痤瘡?fù)扑]治療方案

痤瘡的分級(jí)體現(xiàn)了痤瘡的嚴(yán)重程度和皮損性質(zhì)，而痤瘡不同的嚴(yán)重程度及不同類型的皮損對(duì)不同治療方法的反應(yīng)也是不同的，故痤瘡的治療應(yīng)根據(jù)其分級(jí)及嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的治療藥物和手段。具體治療方案詳見下表。

患者教育

健康教育：①飲食：限制可能誘發(fā)或加重痤瘡的辛辣甜膩等食物，多食蔬菜、水果；②日常生活：避免熬夜、長(zhǎng)期接觸電腦、曝曬等，保持大便通暢；③心理輔導(dǎo)：痤瘡患者，特別是重度痤瘡患者較易引起焦慮、抑郁等心理問題，因此，對(duì)這類患者還需配合必要的心理輔導(dǎo)。

局部清潔：應(yīng)選擇清水或合適的潔面產(chǎn)品，去除皮膚表面多余油脂、皮屑和細(xì)菌的混合物，但不能過分清洗。忌用手?jǐn)D壓、搔抓粉刺和炎性丘疹等皮損，以免產(chǎn)生炎癥性紅斑、色素或造成炎性的加重。

日常護(hù)理：部分痤瘡患者皮膚屏障受損，且長(zhǎng)期口服或外用抗痤瘡藥物如維 A 酸，往往會(huì)加重皮膚屏障的破壞，導(dǎo)致皮膚敏感。因此，除藥物治療、物理治療、化學(xué)剝脫外，有時(shí)也需要配合使用功效性護(hù)膚品，以維持和修復(fù)皮膚屏障功能。如伴皮膚敏感，應(yīng)外用舒敏、控油保濕霜，局部皮損處可使用有抗痤瘡作用的護(hù)膚品；如皮膚表現(xiàn)為油膩、毛孔粗大等癥狀，應(yīng)主要選用控油保濕凝膠。