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【案情】 2012年3月26日，王某向A保險公司為其自身投保人身意外傷害保險兩份，保險期限為一年，每份人身意外傷害保險金額為3.6萬元。王某繳納保險費保險費200元。投保提示第四條載明，為簡化投保手續(xù)，本保險在投保時對被保險人不區(qū)分職業(yè)，一律實行無差別費率，在理賠時根據(jù)被保險人遭受意外傷害時從事職業(yè)的不同，按照[特別約定]規(guī)定的比例承擔保險責任。王某一直從事廢品收購職業(yè)。保險單特別約定中的第三條載明，廢品回收類職業(yè)應(yīng)當按照保險金額的65%承擔保險責任。2013年3月16日，王某在家中意外死亡。王某家屬向A保險公司索賠遭拒，王某家屬遂將A保險公司訴至法院，請求判令A(yù)保險公司給付王某家屬保險理賠金7.2萬元，并承擔訴訟費。 庭審中，王某家屬提交了如下證據(jù)：一、王某所在村委會的證明，該證明載明：“茲證明我村村民王某于2013年3月16日不慎摔倒致頭部重傷，無搶救時間意外死亡”；二、公安部門法醫(yī)門診出具的說明，該證據(jù)載明：“2013年3月16日王某死亡。經(jīng)勘驗，王某可排除他殺，排除自殺，不排除意外摔跤致頭部損傷死亡”；三、兩份民事判決書。上述證據(jù)均能證實王某屬于意外死亡。 保險公司認為王某暈倒屬于疾病所致，并提交如下證據(jù)：一、王某以往病史兩份，證實王某有擴張型心肌病史；二、120的急救記錄，證實報案的第一現(xiàn)場人在請求急救時申報的是疾病，因此可以證實王某是因疾病而導(dǎo)致死亡的；三、擴張型心肌病病史病理學(xué)的解釋。 【分歧】 針對王某暈倒死亡，保險公司應(yīng)否賠付及賠付的標準，存在以下兩種分歧： 第一種觀點認為，王某以往病史及120的急救記錄，可以證實王某是因疾病而導(dǎo)致死亡的。王某家屬未證實王某系意外死亡，其暈倒死亡應(yīng)屬于疾病所致，并非意外，不屬于保險理賠范圍，不應(yīng)當予以賠付。即便保險公司應(yīng)予賠付，因投保提示第四點明確提示比例賠付，根據(jù)特別約定應(yīng)當按照保險金額的65%承擔保險責任，因此，王某的實際保險金額每份是2.34萬元，兩份共計是4.68萬元。 第二種觀點認為，保險公司對免責條款應(yīng)負舉證責任。本案保險公司提供的證據(jù)不能證實王某的死亡與疾病存在因果關(guān)系，故王某應(yīng)屬意外死亡，屬于意外傷害險理賠范圍。至于賠付的范圍，因保險公司未舉證證實其就比例賠付已經(jīng)向投保人進行了明確的告知，該免責條款不生效。保險公司亦應(yīng)當按約全額賠付。 【評析】 筆者同意第二種觀點，理由如下： 一、從證據(jù)規(guī)則及證據(jù)的證明力規(guī)則進行分析 《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當事人……反駁對方訴訟請求所依據(jù)的事實有責任提供證據(jù)加以證明。沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果”。按照舉證規(guī)則，投保人或受益人需舉證證實發(fā)生了保險事故，保險公司如認為不予賠付，應(yīng)就存在免責事由進行舉證證明。訴爭保險條款約定，意外傷害保險，是指被保險人遭受意外事故傷害，保險人負給付保險金額責任之保險。王某家屬提供的村委會證明和公安部門法醫(yī)門診出具的證明證實王某不慎摔倒跌致頭部損傷死亡，屬于意外死亡，已經(jīng)就訴爭保險事故的發(fā)生完成了舉證責任。保險公司提交的王某生前病例只能證實王某在2011年6月及以前曾患病，但不能證實2012年3月死亡系因病所致；120記錄只是記錄“暈倒？”不能證實王某系因病暈倒致亡。即使王某曾患病，亦不能當然認為其摔倒即為疾病所致，法律上亦不存在將人的身體狀況與摔倒進行區(qū)分的排除性適用規(guī)則。保險公司提交的證據(jù)不足以推翻王某家屬提交的證據(jù)，不能證實王某屬因病死亡，保險公司抗辯主張免除理賠責任無據(jù)，理應(yīng)承擔保險責任。 二、對免責條款的“提示”不等于“明確告知” 對免責條款的提示義務(wù)與說明義務(wù)是并列的兩項義務(wù)。提示義務(wù)是保險人通過特定的方式提醒投保人注意免除保險人責任條款存在的義務(wù)，說明義務(wù)則是保險人對免除保險人責任條款進行解釋，以使投保人理解免責條款的義務(wù)，兩者具有不同的功能。邏輯上，提示是明確說明的前置性義務(wù)，保險人只有先履行了提示義務(wù)，使投保人知悉免責條款的存在，明確說明義務(wù)才有實際的對象。具體而言，保險人應(yīng)對免除保險人責任的條款的概念、內(nèi)容尤其是對其法律后果進行明確說明，且說明要達到通常人所能理解的程度。雖然在保險提示中載明發(fā)生保險事故時按照特別約定的比例承擔保險責任，但是該提示與保險條款相沖突，并且提示中投保不區(qū)分職業(yè)，理賠時區(qū)分職業(yè)，顯失公平，保險公司主張加粗、加黑即為明確告知亦于法無據(jù)，加粗、加黑僅是種提示，并不代表明確說明。 三、從最大誠信原則分析比例賠付效力 保險合同是射幸合同，投保人與保險人均應(yīng)遵循最大誠信或最大善意原則。保險人遵守該原則主要體現(xiàn)在棄權(quán)與禁止抗辯上。禁止抗辯，也稱禁止反言，由于保險合同以投保人與保險人的善意為基礎(chǔ)，該原則適用于保險合同，主要是使善意信賴保險人行為或意思表示而投保的人，于保險事故發(fā)生時其依據(jù)合同所享有的權(quán)利不致落空。投保人在交付保險金后即將一定風險轉(zhuǎn)移給保險人。無差別收取保費，理賠比例賠付的約定，將導(dǎo)致投保人在交付保險金后無法獲得轉(zhuǎn)移相對應(yīng)風險的合理后果，明顯有違《保險法》第二條及《合同法》第四十條之規(guī)定，亦與最大誠信原則相悖。該提示及特別約定同時減少保險人的保險責任及賠償義務(wù)，限制了被保險人的權(quán)利，亦應(yīng)屬無效，保險公司理應(yīng)按約予以賠付。 ?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|日照東港區(qū)人民法院） |
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