本文摘自：中國實(shí)用外科雜志，特此感謝！

文獻(xiàn)

乳腺癌為實(shí)體瘤，至今手術(shù)仍為主要的治療手段。在乳腺癌系統(tǒng)治療快速發(fā)展的時代，如何正視乳腺癌的手術(shù)方式與治療地位，成為乳腺外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。目前，惡性腫瘤的治療目標(biāo)以改善生存和生活質(zhì)量為主。從19世紀(jì)末至21世紀(jì)初，經(jīng)過百余年的發(fā)展，乳腺癌的外科治療是否已達(dá)到此目的，如何看待乳腺癌手術(shù)的發(fā)展沿革，如何看待目前乳腺癌手術(shù)方式的存在及其價(jià)值，是值得乳腺外科醫(yī)生深思的問題。

乳腺癌的記載已有數(shù)千年歷史，其中治療方式相關(guān)記載大多為局部控制。

進(jìn)入19世紀(jì)后，解剖學(xué)的進(jìn)展和麻醉術(shù)的發(fā)明使得乳腺癌與其他須手術(shù)治療的疾病一樣，手術(shù)治療成為核心治療手段并延續(xù)至今。

1894年，Halsted 在《外科學(xué)年鑒》上發(fā)表了其團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)的乳腺癌“治愈性”手術(shù)文章。該術(shù)式以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕馄蕦W(xué)基礎(chǔ)和合理的操作程序?qū)⒛[瘤完整切除，明顯了改善病人的生存，局部復(fù)發(fā)率僅6%［1］。

此后數(shù)十年中，該術(shù)式被視為乳腺癌惟一的治療手段。該術(shù)式也因此一直被稱為“乳腺癌根治術(shù)”，百年不衰。

直至1948年，英國Middlesex醫(yī)院的Patey等［2］發(fā)表文章提出腋窩淋巴結(jié)受累與否可能是影響乳腺癌預(yù)后的因素，保留胸大肌、切除胸小肌同樣易于清掃腋窩淋巴結(jié)，將其所創(chuàng)術(shù)式稱為“改良根治術(shù)”。而且，Patey將該術(shù)式（46例）與Halsted所創(chuàng)根治術(shù)（45例）進(jìn)行對比，結(jié)果顯示兩組在淋巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移及總生存方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，Patey也提出其他3種治療方式的嘗試：（1）腫瘤局部切除 腋窩淋巴結(jié)清掃；（2）乳房單純切除 腋窩放療；（3）乳腺放療 腋窩淋巴結(jié)清掃。后因效果不佳而放棄。

1951—1956年，外科醫(yī)生如Handley、Patey、Hand Dahl-Iversen Lewis  Wangensteen、Urban等嘗試行擴(kuò)大化手術(shù)治療乳腺癌，如連同乳房、腋窩、鎖骨上下、乳內(nèi)淋巴結(jié)、胸壁整塊切除的擴(kuò)大根治術(shù)，以期獲得較Halsted所創(chuàng)的根治術(shù)更好的臨床效果，但均未得到理想成效［3-4］。

1970年，Auchincloss［5］進(jìn)行了回顧性總結(jié)，提出保留胸大、小肌的改良根治術(shù)建議。此后，改良根治術(shù)逐漸占據(jù)了乳腺癌治療的主流，并延續(xù)近30年（事實(shí)上，至今改良根治術(shù)在相當(dāng)一部分地區(qū)仍占據(jù)主流）。

自此，乳腺癌改良手術(shù)治療在標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的基礎(chǔ)上成功地進(jìn)行了首次“減法”。然而，此“減法”的結(jié)果并未提高病人的存活率。

至20世紀(jì)70年代，作為NSABP（National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project）主席的Bernard Fisher帶領(lǐng)其團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的一系列研究的結(jié)果使乳腺癌治療進(jìn)入了一個新的時代，由其提出的乳腺癌為全身性疾病的理論從根本上轉(zhuǎn)變了乳腺癌的治療理念，由對局部有效控制的重要性推向全身治療的有效性。

2002年，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（N Engl J Med）同時發(fā)表了分別由Fisher和意大利的Umberto Veronesi報(bào)告的關(guān)于臨床早期乳腺癌（Ⅰ、Ⅱ期）保留乳房的局部切除加放療與乳房全切除的20年隨訪結(jié)果［6-7］，使乳腺癌手術(shù)成功進(jìn)行了“二次減法轉(zhuǎn)型”。

此后10余年間，對乳腺癌行保留乳房手術(shù)蓬勃發(fā)展。

在西方國家，保留乳房的乳腺癌手術(shù)例數(shù)曾高居乳腺癌手術(shù)的榜首（占乳腺癌手術(shù)50%以上），進(jìn)一步改善了病人的生活質(zhì)量。至今，保留乳房的局部切除術(shù)仍被許多乳腺外科醫(yī)生極力推廣。

當(dāng)乳腺局部處理范圍似乎已經(jīng)無法再縮小時，一些研究者又將目光轉(zhuǎn)向腋窩淋巴結(jié)的處理。受泌尿外科陰莖癌前哨淋巴結(jié)理念的影響，乳腺前哨淋巴結(jié)相關(guān)研究備受關(guān)注。

2010年，NSABP的Krag 團(tuán)隊(duì)將NSABP B-32研究結(jié)果發(fā)表于《柳葉刀》雜志，結(jié)果顯示：臨床腋窩淋巴結(jié)陰性，前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可予豁免切除腋窩淋巴清掃［8］。該方法既可獲得良好的臨床預(yù)后，亦保證了病人患肢功能狀態(tài)，因此，迅速被業(yè)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者接受，并付之于臨床工作中。

18世紀(jì)英國著名外科學(xué)家與解剖學(xué)家Hunter（1728—1793年）對外科手術(shù)的定義為：外科手術(shù)就像“一個武裝了的野蠻人試圖通過武力去獲取一個文明人想通過謀略得到的東西”。

而麻省總醫(yī)院的Hughes教授稱：繼John Hunter 后乳腺癌外科至今未變的結(jié)果是若不為乳腺癌病人實(shí)施手術(shù)，則病人最終將死于該病，不論野蠻與否，對于可治愈性乳腺癌，外科手術(shù)仍然是最有效且絕對必要的治療策略。

從19世紀(jì)末至21世紀(jì)初，100余年的歷程，乳腺癌外科治療的理念和手段發(fā)生了巨大變化，主要體現(xiàn)在對乳腺癌的再認(rèn)識的進(jìn)步。乳腺癌早期診斷、綜合治療亦更加完善，即呈現(xiàn)從破壞到保護(hù)、從粗暴到文明的過程。

但無論何時，乳腺癌治療的核心均是將手術(shù)范圍建立在腫瘤被完全切除（至少現(xiàn)有檢測手段無法證明有瘤負(fù)荷存在）的基礎(chǔ)上，即遵循R0切除原則。雖然外科手術(shù)未能達(dá)到提高乳腺癌病人存活率的目的，但其在最大程度上提高了病人的生活質(zhì)量，也是對整體治療目標(biāo)的貢獻(xiàn)。

2.1 保乳切緣的爭議

從在保證乳房外形的基礎(chǔ)上盡量多地切除乳腺組織，到保證2 cm切緣、1 cm切緣的觀點(diǎn)逐漸被接受，切緣狀態(tài)已成為保留乳房的腫瘤局部切除手術(shù)的核心話題。

2014年，美國外科腫瘤學(xué)會—美國放射腫瘤學(xué)會出版了《臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳手術(shù)，全乳放療的切緣共識指南》［9］，指南中根據(jù)大量回顧性研究數(shù)據(jù)指出：只要“切緣腫瘤無著色”（No ink on tumor）即可，依據(jù)為NSABP B-13與NSABP B-14試驗(yàn)，在保乳手術(shù)后行內(nèi)分泌治療和化療與否之間，系統(tǒng)治療組的10年局部復(fù)發(fā)率明顯優(yōu)于觀察組，使全身系統(tǒng)治療降低保乳手術(shù)局部復(fù)發(fā)率的可能性得到“驗(yàn)證”［10-11］。

特別是在2017年美國腫瘤年會（ASCO）上， Morrow總結(jié)了指南頒布以來區(qū)域內(nèi)保乳手術(shù)的情況，結(jié)果顯示局部再切除率降低16%，保乳手術(shù)率上升13%，并認(rèn)為該結(jié)果受益于指南。

但爭議仍然存在，來自麻省總醫(yī)院的資料顯示：＜2 mm切緣標(biāo)本，再切除標(biāo)本的50%有殘存腫瘤；而切緣腫瘤無著色標(biāo)本，再切除標(biāo)本的77%有殘存腫瘤［12］。

同樣，來自于梅奧診所的資料顯示：在切緣寬度為1.0～1.9 mm時，再切除標(biāo)本中有37%殘存腫瘤［13］。

來自于美國新澤西州羅格斯大學(xué)的Mu Yang，Wei Bao，Lianjing  Zhang(流行病學(xué)與病理學(xué))對Morrow的關(guān)于切緣指南產(chǎn)生影響的結(jié)論提出疑問：Morrow所報(bào)道的結(jié)果趨勢是先于指南（共識）發(fā)生還是指南（共識）影響所致？ 短時間（1.0～1.5年）即出現(xiàn)影響是否真實(shí)？地域性區(qū)別的影響仍需證實(shí)。Morrow對此表示愿以更長的隨訪時間及同群的隨后研究來證實(shí)切緣指南的影響是重要的［14］。 

而以歐洲為代表的歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）在指南中對保乳手術(shù)的切緣寬度仍然強(qiáng)調(diào)在滿足可接受的美容效果基礎(chǔ)上廣泛地切除組織；乳腺外科醫(yī)生應(yīng)接受腫瘤成型技術(shù)培訓(xùn)；用組織移位方法減少廣泛切除對美容的影響；切緣無腫瘤（著色）是最基本的滿足條件；原位癌切緣應(yīng)＞2 mm；局部復(fù)發(fā)率＜1%/年，長期復(fù)發(fā) ＜10% ［15］ 。

因外科醫(yī)生難以設(shè)計(jì)前瞻性的術(shù)中切緣寬度的臨床研究與實(shí)踐，故“切緣無腫瘤（著色）”的概念或許無法獲取高級別證據(jù)，只能靠“真實(shí)世界”的結(jié)果來驗(yàn)證，因而在臨床實(shí)踐中，此概念僅為底線，而非追求目標(biāo)，無瘤切除原則仍不能動搖。

2.2 腋窩（前哨）淋巴結(jié)的探索

臨床陰性、前哨淋巴結(jié)活檢陰性病人可避免腋窩淋巴結(jié)清掃的理論被臨床醫(yī)生證實(shí)后，2013年，國際乳腺癌研究組（IBCSG）在《柳葉刀腫瘤》雜志上發(fā)表了由其組織實(shí)施的IBCSG23-01研究結(jié)果：前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移也可避免行腋窩淋巴結(jié)清掃，盡管腋窩淋巴結(jié)清掃組有13%病人發(fā)現(xiàn)有更多淋巴結(jié)受累，但5年隨訪結(jié)果顯示無病存活率和總存活率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［16］。

至此，“無瘤切除”理論似乎受到質(zhì)疑，“系統(tǒng)治療和放療可以彌補(bǔ)手術(shù)切除不足”的理論成為了主流。

美國外科學(xué)院腫瘤組公布的美國外科醫(yī)師協(xié)會腫瘤學(xué)組（ACOSOG）Z0011試驗(yàn)結(jié)果顯示臨床腋窩淋巴結(jié)檢查陰性，前哨淋巴結(jié)活檢1～2枚陽性，擬行保乳手術(shù)，計(jì)劃全乳放療者，雖然有27.3%病人腋窩淋巴結(jié)仍存在陽性，但仍可避免腋窩淋巴清掃［17］。盡管該研究存在未達(dá)到按計(jì)劃完成入組、未進(jìn)行嚴(yán)格的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理以及未達(dá)到隨訪時間要求等一系列問題［18］，其結(jié)果仍被相當(dāng)部分學(xué)者接受，并被收錄到前哨淋巴結(jié)活檢指南中［19］，在該研究隨訪10年結(jié)果發(fā)表后［20］，則有更多臨床實(shí)踐者予以認(rèn)可，并有“Z0011時代”的稱謂出現(xiàn)。

2014年發(fā)表在《柳葉刀 腫瘤》上的AMAROS試驗(yàn)試圖證實(shí)針對臨床早期乳腺癌（T1-2 N0）前哨淋巴結(jié)陽性者，以放療替代腋窩淋巴清掃的可能性。結(jié)果顯示：腋窩淋巴清掃組與放療組5年組無局部復(fù)發(fā)率相同，總存活率與無病存活率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而放療組顯示出更低的上肢淋巴水腫發(fā)生率。故提出對于符合該試驗(yàn)條件的病人放療可作為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)治療措施替代腋窩淋巴清掃［21］。但由于該試驗(yàn)>80%的入組病人治療措施為保乳手術(shù)，故與IBCSG23-01有相似的入組條件和結(jié)論。由此放療可以替代前哨淋巴結(jié)以外腋窩淋巴結(jié)陽性病人腋窩淋巴清掃的趨勢出現(xiàn)。隨之產(chǎn)生的問題是：為何乳腺原發(fā)腫瘤局部切除后有殘留病灶無法用系統(tǒng)治療及放療改善結(jié)局，而腋窩淋巴結(jié)存在陽性者卻可以？原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的生物學(xué)特性是否具有差異？

目前，前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌新輔助治療中的應(yīng)用又成為新的討論焦點(diǎn)：

• （1）新輔助治療前證實(shí)腋窩淋巴結(jié)陽性（穿刺或前哨淋巴結(jié)活檢），新輔助治療結(jié)束后是行腋窩淋巴結(jié)清掃還是重新獲取“前哨”淋巴結(jié)來決定腋窩處理。

• （2）新輔助治療前臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性，是治療前獲取前哨淋巴結(jié)信息，還是治療后評價(jià)前哨淋巴結(jié)直到進(jìn)一步處理。

當(dāng)以假陰性率<10%作為可行性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)時，著名的SANTINA試驗(yàn)和ACOSOG Z1071的研究結(jié)果提示：當(dāng)以治療前證實(shí)前哨淋巴結(jié)陽性時，治療后再取“前哨淋巴結(jié)”時，假陰性率高居10%以上［22］，只有獲取3枚以上所謂“前哨淋巴結(jié)”時才能達(dá)標(biāo)，所以，另一個需要解釋的外科問題是：如果前哨淋巴結(jié)是解剖學(xué)概念，已經(jīng)被切取過前哨淋巴結(jié)的情況下如何再生“前哨淋巴結(jié)”？此外，臨床腋窩淋巴結(jié)檢查陰性，新輔助治療行后哨淋巴結(jié)活檢指導(dǎo)腋窩處理的可行性仍在探討。

現(xiàn)實(shí)的情況是：臨床腋窩淋巴結(jié)檢查陰性者，前哨淋巴結(jié)活檢陽性率>20%，其中約20%>4枚陽性淋巴結(jié)。資料顯示系統(tǒng)治療可使30%的陽性腋窩淋巴結(jié)達(dá)到完全緩解，仍有70%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留，放療能否改善這部分病人的結(jié)局尚不得而知。若前哨淋巴結(jié)活檢僅提供指導(dǎo)治療信息，乳腺癌腋窩手術(shù)則成為了診斷手段，而非治療措施，手術(shù)的意義何在？

 自2017年始，乳腺癌系統(tǒng)治療出現(xiàn)了“加減法”討論，內(nèi)分泌治療的強(qiáng)化與延長的“加法”，靶向治療雙藥聯(lián)合的“加法”，細(xì)胞毒藥物的優(yōu)化“減法”成為主題，為乳腺癌病人提供了一系列量體裁衣的治療方法。而乳腺癌手術(shù)方法一直以“減法”前行，在提高病人生活質(zhì)量方面具有無可替代的意義。盡管手術(shù)治療仍被認(rèn)為是乳腺癌治療的核心，但幾乎每例病人都在被施行手術(shù)的基礎(chǔ)上給予各種系統(tǒng)治療，在基于分子分型指導(dǎo)治療的時代，乳腺癌的治療正從群體化向個體化轉(zhuǎn)換，并向精準(zhǔn)化努力，手術(shù)治療的方向仍不得而知。分子分型與手術(shù)方式之間是否具有相關(guān)性尚未獲得證實(shí)。何種手術(shù)方式為最佳選擇亦難以確定。保留乳房手術(shù)被推崇的若干年后，乳房全切除的趨勢又有悄然上升，接踵而來的是預(yù)防性對側(cè)切除、預(yù)防性雙側(cè)切除、乳房再造等手術(shù)報(bào)道增加［23］。其中乳房再造手術(shù)成為一種時尚，且為業(yè)內(nèi)熱門話題，甚至有研究單位存在招募志愿者，定時定量完成乳房再造術(shù)的行為。此外，腫瘤整形技術(shù)的推廣使更多的病人得到保留乳房的機(jī)會。

2014年，Agarwal 等［24］發(fā)表在JAMA Surg 上的保乳手術(shù)與乳房切除術(shù)生存的比較結(jié)果顯示，腫瘤直徑＜4 cm，淋巴結(jié)＜3枚的132 149例病人中，保留乳房手術(shù)表現(xiàn)出明顯的生存優(yōu)勢。此結(jié)果在其他機(jī)構(gòu)也得到證實(shí)。

筆者認(rèn)為，各種術(shù)式的存在都是時勢的產(chǎn)物，不應(yīng)以個人嗜好決定其取舍。應(yīng)遵循首選生存優(yōu)勢術(shù)式、優(yōu)選創(chuàng)傷小的術(shù)式為原則。而且，未來乳房再造手術(shù)將以假體植入為主流，預(yù)防性乳房切除也將會有嚴(yán)苛的適應(yīng)證以控制其濫用。

總之，現(xiàn)代外科對乳腺癌百余年的認(rèn)識、探索與實(shí)踐，雖然未達(dá)到改善生存的目標(biāo)，但已經(jīng)最大程度地改善了生活質(zhì)量。因此，臨床醫(yī)生勿以系統(tǒng)治療的逐步發(fā)展與完善，而放棄腫瘤手術(shù)治療的基本原則，讓病人承受不必要的藥物治療。系統(tǒng)治療是否適合每個病人都需要仔細(xì)考慮，分子分型能否指導(dǎo)手術(shù)方式，以及哪些病人可以僅行手術(shù)治療即能夠生存獲益等仍是目前需要解決的問題。

招募

眾所周知，過度的外科手術(shù)切除范圍，除了帶來更大的創(chuàng)傷，對提高腫瘤的根治率毫無意義。目前國內(nèi)平均乳腺癌保乳率10%～15%，乳房重建1%～4%，原因很多，技術(shù)障礙是一個重要因素。為了更好的推動乳腺癌保乳整復(fù)外科手術(shù)技術(shù)和乳房重建技術(shù)的進(jìn)步和傳播，未來讓更多的姐妹有尊嚴(yán)的自信生存下去，我們聯(lián)合多中心（具體見下）共同建立乳房重建多中心協(xié)作組《中國乳房重建外科聯(lián)盟》，旨在共建乳房重建學(xué)術(shù)平臺和數(shù)據(jù)中心，我們已經(jīng)于2018年5月12日在第五屆中國乳腺外科手術(shù)學(xué)高峰論壇上成立《中國乳房重建外科聯(lián)盟》，旨在推動乳房疾病的整形外科技術(shù)和乳房重建手術(shù)的傳播與合作研究！

眾所周知，乳腺癌切除乳房除了給患病姐妹帶來更巨大的軀體創(chuàng)傷和心理學(xué)的災(zāi)難，并不能帶來任何實(shí)際上的生存獲益，就類似于前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)成為臨床陰性乳腺癌腋區(qū)手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)首選一樣。國內(nèi)大型三甲醫(yī)院乳腺癌多保乳率也僅僅在10%～15%，乳腺癌一期重建比例也僅僅在4%。Why？原因是多多，無法盡述，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)也超越了平凡的我們能盡述的能力……

乳房是女性形體美不可或缺的標(biāo)示，失去乳房對一個女性的打擊是無法衡量的，讓每一個姐妹自信的活在未來是我們的共同追求，乳房重建技術(shù)在國內(nèi)乳腺外科醫(yī)生中還尚未推廣，尤其是合并疾病的乳房整形和重建技術(shù)，還僅僅是小眾，真的很難嗎？！NO！

對于乳腺癌一期乳房重建外科手術(shù)技術(shù)，客觀來說，目前國內(nèi)絕大多數(shù)乳腺外科醫(yī)生還存在著技術(shù)壁壘。

那么這個技術(shù)難嗎？Yes! 

那么平凡的我就不能掌握嗎？No！

我相信，未來三年，國內(nèi)乳腺癌保全乳房美學(xué)的手術(shù)的絕對數(shù)和比例會大幅度大幅度大幅度增長，在根治腫瘤的基礎(chǔ)上最大程度的保留和修復(fù)乳房的形態(tài)和功能是學(xué)科進(jìn)步的方向和趨勢……

外科手術(shù)學(xué)是一門遺憾的科學(xué)藝術(shù)，我們還不成熟，更不完美，我們的認(rèn)識永遠(yuǎn)在昨日的局限里，面對未來無限的未知，我們要有理性的思考和探索未知的勇氣與實(shí)踐，我們愿意努力嘗試，認(rèn)真反思，我們愿意互相幫助，互相學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步……

2018年我們將在這里以共同連續(xù)的序列號傳播分享乳房重建手術(shù)，我們的共同總目標(biāo)達(dá)到1500例 (2018年11月22日感恩節(jié)修訂)，其中我們小組已經(jīng)突破100例，經(jīng)過廣泛征集意見，我們初步約定下面的綱領(lǐng)，長期招募具有共同價(jià)值觀的學(xué)術(shù)盟友，請仔細(xì)閱讀入群八項(xiàng)約定：

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