文︱仁芯

來(lái)源︱國(guó)際臨床與康復(fù)醫(yī)學(xué)

阿司匹林，曾經(jīng)幾乎等同于“萬(wàn)能神藥”。

阿司匹林也叫乙酰水楊酸，是一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，1897年，阿司匹林由德國(guó)拜耳公司原創(chuàng)合成，兩年后上市。不同于現(xiàn)在大多數(shù)的西藥，它分子結(jié)構(gòu)非常簡(jiǎn)單，合成成本極其低廉。

起初，它被用作止痛消炎藥，直到20世紀(jì)中期，阿司匹林的抗血小板聚集效應(yīng)才被發(fā)現(xiàn)。1980年和1985年，美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局（FDA）分別批準(zhǔn)卒中和心肌梗死后應(yīng)用阿司匹林。

全球阿司匹林年消耗量在5萬(wàn)噸左右，相當(dāng)于每年使用1500億片阿司匹林藥片。一個(gè)歷史悠久的老藥能有如此驚人的使用量，足以證明阿司匹林在醫(yī)藥界擁有舉足輕重的地位。

它不但可用于治療感冒、發(fā)熱、頭痛、牙痛、關(guān)節(jié)痛、風(fēng)濕病，還具有對(duì)血小板聚集的抑制作用，合理服用阿司匹林還能有效預(yù)防心肌梗死，可謂“一專多能”。在中國(guó)，阿司匹林幾乎成了家家必備的常用藥。

在今年8月25日舉行的 歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)（European Society of Cardiology，ESC） 上，哈佛大學(xué)和牛津大學(xué)的研究團(tuán)隊(duì)分別報(bào)告了兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)的結(jié)果：對(duì)于尚未出現(xiàn)心血管疾病的人以及糖尿病患者來(lái)說(shuō)，用阿司匹林預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，其預(yù)防作用并不足以抵消其帶來(lái)的副作用。論文分別發(fā)表在了《柳葉刀》和《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上。

▲ESC，全球規(guī)模最大、最具影響力的國(guó)際心血管學(xué)術(shù)會(huì)議

牛津大學(xué)的實(shí)驗(yàn)對(duì)象是1.5萬(wàn)名40歲以上的糖尿病患者。最終實(shí)驗(yàn)顯示，在超過(guò)7年的實(shí)驗(yàn)時(shí)間里，阿司匹林僅將嚴(yán)重心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低了12%，但是卻將發(fā)生大出血概率提高了 29%。

▲ ESC 2018 德國(guó)慕尼黑會(huì)場(chǎng)

另一項(xiàng)哈佛大學(xué)主持的實(shí)驗(yàn)覆蓋了12546名志愿者。在長(zhǎng)達(dá)12年的隨訪中，相比服用安慰劑的對(duì)照組，服用阿司匹林只讓心肌梗死、中風(fēng)、心血管原因死亡等嚴(yán)重不良事件的發(fā)生幾率下降了4%，影響微乎其微。該研究結(jié)果發(fā)表在《柳葉刀》上。

▲兩項(xiàng)研究成果已被各大國(guó)外媒體報(bào)道

這樣的研究結(jié)果，被一些媒體人曲解，以至于寫(xiě)出這樣刷遍朋友圈、奪人眼球的標(biāo)題：“走下神壇的阿司匹林：一個(gè)長(zhǎng)達(dá)40年的錯(cuò)誤”。文中寫(xiě)道：“阿司匹林非但無(wú)法提供安全有效的保護(hù)，還可能導(dǎo)致腸道和顱內(nèi)出血、潰瘍、腎功能衰竭、失明等?！蔽覈?guó)約有2.9億心腦血管病患者，可想而知，多少人因?yàn)檫@篇報(bào)道憂心忡忡！對(duì)阿司匹林望而卻步的患者驟然增多。那么，我們今天就來(lái)說(shuō)說(shuō)關(guān)于阿司匹林的那些疑惑。

心血管疾病的一級(jí)預(yù)防：是指對(duì)于未患動(dòng)脈粥樣硬化血栓栓塞性疾病（如冠心病、缺血性卒中、外周動(dòng)脈疾病等）的人群，采用各種措施預(yù)防首次血栓事件的發(fā)生。說(shuō)白了，就是不讓你得冠心病，不讓你得腦血管病。

心血管疾病的二級(jí)預(yù)防：是指對(duì)已經(jīng)發(fā)生冠心病、缺血性卒中和其他動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病的患者，通過(guò)有效的干預(yù)手段（如，口服小劑量阿司匹林），防止病情進(jìn)展，改善預(yù)后，降低病死、病殘率，預(yù)防復(fù)發(fā)。也就是說(shuō)，有了冠心病不讓你得心肌梗死，已經(jīng)心肌梗死了，不讓你第二次心梗。

多年來(lái)，阿司匹林在心血管病“二級(jí)預(yù)防”中的基石地位毫無(wú)爭(zhēng)議，但是否應(yīng)該用于“一級(jí)預(yù)防”，始終爭(zhēng)議重重。

對(duì)于已經(jīng)診斷為心血管疾病的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量阿司匹林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，能夠降低心肌梗死、腦梗死和心血管死亡22%。阿司匹林是保心、護(hù)腦、救命的必需藥物，無(wú)特殊情況和經(jīng)醫(yī)生允許，患者一定不要停用阿司匹林，停藥的結(jié)果不但可以導(dǎo)致心肌壞死（心肌梗死）、腦梗死，人也可能因此沒(méi)命。

幾乎所有學(xué)會(huì)發(fā)布的指南或共識(shí)一致推薦，已患動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的二級(jí)預(yù)防，和10年風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)10%高危患者的一級(jí)預(yù)防，都應(yīng)口服阿司匹林。其目的就是在發(fā)生斑塊破裂的時(shí)候，阿司匹林能夠抑制血栓形成，從而減少心肌梗死、腦梗死等血管事件發(fā)生，減少血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

1. 高血壓患者血壓控制好了( < 150/90mmHg) 以后，年齡50歲以上，并且有1個(gè)或1個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素，比如高脂血癥、肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙等。

2. 糖尿病患者50歲以上，有1個(gè)或1個(gè)以上其他危險(xiǎn)因素，比如早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、血脂紊亂、吸煙和蛋白尿等。

3. 具備多項(xiàng)(4個(gè)或者4個(gè)以上)危險(xiǎn)因素， 如年齡(男性≥45歲或女性≥55歲)、吸煙、早發(fā)心腦血管疾病家族史、肥胖(BMl≥28kg/m2)、血脂異常等。

4. 高血壓和糖尿病同時(shí)存在。

5. 單個(gè)危險(xiǎn)因素很嚴(yán)重，如明顯的高脂血癥,低密度脂蛋白膽固醇≥190mg/dL(4.921mmol/L)、家族性高膽固醇血癥、高血壓三級(jí)。

6. 高血壓伴明顯的靶器官損害，如左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜厚度增加、微量蛋白尿、肌酐水平輕度升高；糖尿病伴靶器官損害，如出現(xiàn)了蛋白尿。

美國(guó)常青藤達(dá)特茅斯學(xué)院的一位教授曾說(shuō)過(guò)這樣一句話：“假如我將身處荒島，如果選擇隨身攜帶某一種藥物的話，那么我首先想到的可能就是阿司匹林?！?這句話被有些人曲解成了阿司匹林是一種“有病治病，無(wú)病強(qiáng)身”的保健品，甚至有所謂的“專家”在養(yǎng)生保健節(jié)目里建議，所有老年朋友長(zhǎng)期服用小劑量阿司匹林，這顯然是相當(dāng)荒謬的！

網(wǎng)上曾有傳言，阿司匹林是床頭“救命三寶”之一，所有懷疑心臟病發(fā)作的人都需要立即服用救命——這也是完全錯(cuò)誤的觀念。心肌梗死急救時(shí)，服用阿司匹林確實(shí)可使死亡率下降，但胸痛的疾病中，還有一部分人是主動(dòng)脈夾層所致，這種情況服用阿司匹林反而有害。

總結(jié)一句話，是否該服用阿司匹林、如何服用，這不該是由普通大眾討論和擔(dān)心的話題！阿司匹林的使用專業(yè)性極強(qiáng)，缺乏醫(yī)學(xué)背景的普通人很難判斷，必須聽(tīng)從醫(yī)生的建議，切勿自己盲目用藥。

對(duì)于心血管疾病的預(yù)防，誰(shuí)該口服、誰(shuí)不需要，這就要看心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)了。評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)大小被稱為“危險(xiǎn)分層”——臨床醫(yī)生按照性別、年齡、是否吸煙、血膽固醇水平、血壓分級(jí)等6個(gè)因素，估算10年心血管病的發(fā)病平均風(fēng)險(xiǎn)，分出低危、中危、高危和極高危人群。

我國(guó)是心血管疾病大國(guó)，心血管疾病患病率持續(xù)上升，人群危險(xiǎn)因素控制情況并不理想。因此，我們應(yīng)正確認(rèn)識(shí)阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的作用，不“因噎廢食”，不因一兩個(gè)研究的結(jié)果得出片面的結(jié)論，方能更好控制疾病流行。

首先，規(guī)范評(píng)估。在應(yīng)用之前必須對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。如果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估過(guò)低（<10%），則用藥風(fēng)險(xiǎn)大于獲益，不建議啟用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防。

第二，規(guī)范篩查。評(píng)估高出血風(fēng)險(xiǎn)人群。中國(guó)是消化道疾病大國(guó)，基于我國(guó)國(guó)情，篩查出哪些患者屬出血高風(fēng)險(xiǎn)人群、評(píng)估哪些應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、哪些患者應(yīng)該進(jìn)行幽門(mén)螺旋桿菌（Hp）感染的處理，對(duì)于提高阿司匹林在一級(jí)預(yù)防中的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比具有重要意義。

第三，規(guī)范應(yīng)用。阿司匹林引起消化道出血的機(jī)制很清楚，如果將市面上所有劑型的阿司匹林不加區(qū)別地推薦給患者，則可能增加患者用藥后出血風(fēng)險(xiǎn)。阿司匹林腸溶片的腸溶膜能抵抗胃內(nèi)酸環(huán)境，在十二指腸內(nèi)堿環(huán)境下才分解因而可避免胃黏膜損傷。另外，空腹胃內(nèi)酸性環(huán)境強(qiáng)，藥物不易溶解且胃排空速度快，在胃內(nèi)停留時(shí)間短，因此應(yīng)推薦患者餐前至少30 min空腹服用?？傊x擇合適的劑型、安排合理的用藥時(shí)間，將在很大程度上規(guī)避阿司匹林出血風(fēng)險(xiǎn)，增加獲益。