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作者：楊健 陳軍 遼寧省血栓病中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療中心 神經(jīng)介入科 沈陽(yáng)市第二中醫(yī)醫(yī)院 神經(jīng)介入科 男性 ： 65歲 主訴：“頭暈，意識(shí)不清2小時(shí)” 查體：昏睡狀態(tài)、痛刺激有反應(yīng) 生命體征平穩(wěn)、四肢墜落試驗(yàn)陽(yáng)性 既往：否認(rèn)冠心病、糖尿病，高血壓病史。 NIHSS：38 ASPECT（后循環(huán)）：10 ODT(發(fā)病至入院時(shí)間)：117 min (到院后30分鐘內(nèi))完成CT+CTA提示： 1、ASPECT(后循環(huán))評(píng)分：10分 2、椎動(dòng)脈V4段至基底動(dòng)脈近端次全閉塞 3、急診靜脈溶栓：r-TPA 0.9mg/kg 4、DNT（入院至用藥）：40分鐘 >患者靜脈溶栓1小時(shí)后癥狀明顯緩解，意識(shí)清醒，問(wèn)話能答，四肢能動(dòng)。 >神經(jīng)科查體明顯改善。 >即刻N(yùn)IHSS評(píng)分：8分。 >但患者大約好轉(zhuǎn)1小時(shí)左右再次陷入淺昏迷狀態(tài)。 >隨即通知?jiǎng)用}取栓小組準(zhǔn)備介入手術(shù)。 決定動(dòng)脈取栓到股動(dòng)脈穿刺時(shí)間約為15分鐘。我們并沒(méi)有按常規(guī)進(jìn)行全腦血管造影，而是直達(dá)病變側(cè)。 提示：椎動(dòng)脈V4段至基底動(dòng)脈完全閉塞。 6F指引導(dǎo)管送至左椎動(dòng)脈V2段 選用rebar27 微導(dǎo)管在微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，送至基底動(dòng)脈頂端左側(cè)大腦后動(dòng)脈近端。同時(shí)造影提示無(wú)造影劑外滲。 選用新型Reco取栓支架5.0×30mm釋放并覆蓋病變處。 留置取栓支架5分鐘后，在負(fù)壓抽吸的同時(shí)進(jìn)行第一次拉栓，見(jiàn)基底動(dòng)脈成功開(kāi)通，但左側(cè)大腦后動(dòng)脈仍殘留血栓，同時(shí)合并椎動(dòng)脈V4段狹窄。
我們又進(jìn)行了第二次取栓，再次將微導(dǎo)管送至左側(cè)大腦后動(dòng)脈遠(yuǎn)端。
再次拉栓后大腦后動(dòng)脈完全顯影，但殘留椎動(dòng)脈V4段狹窄。
選擇2.5×8mm Apollo支架，以6atm 30s緩慢釋放支架。
釋放支架后血管完全開(kāi)通。
1.手術(shù)結(jié)束基底動(dòng)脈完全開(kāi)通。正側(cè)位造影無(wú)造影劑外滲、滯留及靜脈早顯。 2.手術(shù)時(shí)長(zhǎng)45分鐘。
患者術(shù)后即刻CT：有造影劑強(qiáng)化，但未見(jiàn)出血。
術(shù)后24小時(shí)復(fù)查CT:未見(jiàn)明確新發(fā)腦梗塞病灶。
術(shù)后14天復(fù)查CTA：提示血管通暢。 患者14天后出院，未遺留任何神經(jīng)科殘損。 NIHSS評(píng)分：0分 MRS評(píng)分：0分 發(fā)病到入院時(shí)間（ODT） 117min 入院到靜脈溶栓時(shí)間（DNT） 40min 入院到橋接動(dòng)脈穿刺時(shí)間（DPT） 295min 入院到再通時(shí)間（DRT） 340min 穿刺到再通時(shí)間 45min · 雖然在這例病例中，手術(shù)最后成功，患者結(jié)局很好，且術(shù)前使用多種評(píng)估手段如(ASPECT、CTA側(cè)枝代償分級(jí)，CBS血栓負(fù)荷量分級(jí)等)，但是對(duì)于懷疑大動(dòng)脈閉塞的患者是直接取栓還是橋接治療，我們?nèi)院芾Щ蟆?/p> · 就本例而言，靜脈溶栓后患者癥狀緩解，之后又加重，那么靜脈溶栓是為患者贏得了時(shí)間還是耽誤了時(shí)間，這也是個(gè)問(wèn)題。 · 我們對(duì)于取栓后殘余狹窄的處理態(tài)度一般是，在條件允許的情況下輔助支架，因?yàn)檫@樣我們覺(jué)得效果會(huì)更確切。而且如果留著殘余狹窄，一旦短期內(nèi)再閉塞的話，也難以向患者家屬交代。  · 這是一例比較“經(jīng)典”的急性后循環(huán)缺血的“橋接”病例。 · 特點(diǎn)：我們采用了新型國(guó)產(chǎn)Reco取栓支架。 · 我院從去年7月15日起開(kāi)始使用新型國(guó)產(chǎn)Reco取栓支架，目前已進(jìn)行了12例Reco取栓治療。 · 另選取其中前循環(huán)大腦中動(dòng)脈3例（Reco4.0×20mm），及后循環(huán)椎基底動(dòng)脈3例（Reco5.0×30mm）作為補(bǔ)充，可見(jiàn)閉塞動(dòng)脈全部開(kāi)通，開(kāi)通率達(dá)100%（見(jiàn)下圖），患者獲益明顯。 ·我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為Reco取栓支架使用安全，復(fù)流高效，其中530比較有特色，適用于大部分顱內(nèi)血管，可以作為取栓治療的一線選擇。
取栓5年，我們需要不斷學(xué)習(xí) 我院從2014年12月25日完成第一例取栓手術(shù)以來(lái)，共完成100余例急性期血管內(nèi)治療病例。 作為基層醫(yī)院，在臨床實(shí)踐中，我們必須要考慮的問(wèn)題是如何更簡(jiǎn)便，如何更經(jīng)濟(jì)，如何更快速的完成每一例病例。 （1）我們?cè)谑中g(shù)中很少用中間導(dǎo)管。 （2）我們用過(guò)Solitaire AB、Revive SE、Trevo TM ProVue、Navein 進(jìn)行取栓抽栓， 都很好用，但手術(shù)費(fèi)用確實(shí)困擾我們這些基層醫(yī)院（各式的新技術(shù)和取栓材料確實(shí)好，但作為基層醫(yī)院，我們有時(shí)不得不做減法而不是加法）。 （3）我們感覺(jué)手術(shù)在1小時(shí)內(nèi)完成，患者受益更加明顯，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，即使手術(shù)很完美，患者不獲益的概率也明顯增加。 （4）目前我們單純?nèi)∷ǖ氖中g(shù)總費(fèi)用能控制在4.5萬(wàn)左右。 （5）未來(lái)更便宜、更高效的新型取栓材料有利于該項(xiàng)技術(shù)的普及。 我們醫(yī)院作為缺血性卒中的?？漆t(yī)院，每年約2萬(wàn)例左右缺血性卒中住院患者。 每年，我院NICU統(tǒng)計(jì)重度致殘卒中患者約500例左右。 對(duì)比于我們現(xiàn)有的手術(shù)例數(shù)，我們要做和能做的還很多。 我們希望在專家導(dǎo)師的帶領(lǐng)下，將這項(xiàng)技術(shù)普及下去。 我們的目標(biāo)是：作為基層醫(yī)院，我們要踏踏實(shí)實(shí)做好最基礎(chǔ)的工作。盡最大努力讓那些特別是適應(yīng)癥的，同時(shí)又不那么復(fù)雜的每一例病例都能享受到取栓這項(xiàng)技術(shù)帶來(lái)的福利。 我們的希望是：取栓能像阿司匹林一樣被廣大卒中患者所接受
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