腦血管疾病是神經(jīng)科最常見的疾病，而 80% 以上的腦血管疾病是缺血性腦血管病。多數(shù)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院患者大多數(shù)是腦梗死患者。而且，這些患者幾乎都要使用阿司匹林等抗血小板藥物治療。

天天都在使用的阿司匹林，你真的了解它嗎？

任何臨床決策都要考慮到給患者帶來的可能風(fēng)險和獲益，抗血小板治療也不例外。今天，我們重點來聊一聊我們最熟悉的陌生人——阿司匹林對于腦梗死患者的臨床獲益。

腦梗死的治療可分為一級預(yù)防、急性期治療、二級預(yù)防這三個維度，下面我們分別來說……

 阿司匹林一級預(yù)防的作用幾乎被完全否定 

阿司匹林曾經(jīng)在腦梗死的一級預(yù)防中也占有一席之地。但是，這只是曾經(jīng)。我們都知道，阿司匹林最近又成網(wǎng)紅，近期發(fā)表在 NEJM 和 Lancet 上的數(shù)篇文章均一致的表明阿司匹林用于缺血性卒中的以及預(yù)防并無獲益，反而顯著增加了出血的風(fēng)險。

這一系列重磅的研究基本已經(jīng)將阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防中的作用全盤否定。因此，根據(jù)目前的證據(jù)，既往我們所有人都高估了阿司匹林在心腦血管疾病一級預(yù)防中的價值。

 阿司匹林在腦梗死急性期治療中的作用又如何呢？

腦梗死發(fā)生后，急性期使用阿司匹林抗血小板治療現(xiàn)在已經(jīng)是神經(jīng)科最常規(guī)的治療。然而在 20 年前，世界并非這樣。其實，阿司匹林在腦梗死急性期治療中的江湖地位的確立是來自于 1997 年發(fā)表在《The Lancet》雜志的 CAST 研究和 IST 研究。

1997 年，CAST 研究納入了來自于我國的 2 萬例急性腦梗死患者，患者隨機的在發(fā)病后 48 h 內(nèi)服用阿司匹林或者安慰劑。實驗的結(jié)果我們都能夠猜到，腦梗死急性期早期使用阿司匹林顯著的降低了 4 周內(nèi)的死亡率和缺血事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

上圖是 CAST 研究的主要結(jié)果，請注意上面我們說到的顯著降低是統(tǒng)計學(xué)意義的顯著性。事實上，阿司匹林讓 4 周內(nèi)的全因死亡率下降了 0.6%，讓缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險下降了 0.5%。

換句話說，CAST 研究表明，急性期使用阿司匹林每治療 1000 個患者，可以預(yù)防 6 個患者的死亡，預(yù)防 5 例卒中復(fù)發(fā)。

IST 研究納入了來自于 36 個國家的 19435 例急性腦梗死患者，同樣發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，阿司匹林是急性腦梗死患者的全因死亡率降低 0.4%，缺血性卒中復(fù)發(fā)率降低 1.1%。

換句話說，IST 研究表明，使用阿司匹林每治療 1000 個患者，可以預(yù)防 4 個患者的死亡，預(yù)防 11 例卒中復(fù)發(fā)。

聊到這里，我們明白了。雖然阿司匹林治療急性腦梗死的療效不可否認(rèn)。但是我估計多數(shù)人潛意識中還是高估了阿司匹林的臨床療效。并非用上阿司匹林患者病情就不會加重，不及時用阿司匹林患者病情就會惡化。阿司匹林的效果僅是降低了千分之幾的概率……

 阿司匹林在腦梗死二級預(yù)防中的作用 

我們都知道，在住院期間給患者開處方用阿司匹林，而在出院后腦梗死的二級預(yù)防中還要囑咐患者規(guī)律的服用阿司匹林，以預(yù)防腦卒中的復(fù)發(fā)。

那么，阿司匹林究竟在腦梗死二級預(yù)防中有多大的效果呢？

這是一項發(fā)表在 BMJ 雜志上的一項薈萃分析，共匯總了 287 項關(guān)于抗血小板藥物二級預(yù)防的隨機對照研究，合計納入 135000 例患者。

結(jié)果也同樣表明，阿司匹林在腦梗死和 TIA 的二級預(yù)防中確有療效，與安慰劑相比有統(tǒng)計學(xué)差異。二級預(yù)防中，進行了平均 29 個月的抗血小板治療后，規(guī)律抗血小板治療患者的復(fù)發(fā)率為 17.8%，不抗血小板治療患者的復(fù)發(fā)率為 21.4%，差值為 3.6%。

每 1000 個患者中，規(guī)律使用一年的抗血小板藥物治療，能夠從抗血小板治療中獲益的患者約為 15 個。

看到這里，是不是我們潛意識里也高估了阿司匹林在腦血管病二級預(yù)防中的療效？

寫在最后

1. 其實我們都知道阿司匹林治療腦梗死是有效的，但是我估計多數(shù)人并不十分清楚其療效究竟有多大。阿司匹林可謂我們最熟悉的陌生人。

2. 這里，我并非否認(rèn)阿司匹林在腦梗死急性期和二級預(yù)防中的療效。阿司匹林等抗血小板治療之所有備受神經(jīng)科醫(yī)生關(guān)注和重視，其實是醫(yī)學(xué)的無奈。

多年以來我們治療腦梗死的手段確實有限，阿司匹林千分之幾的療效已是難能可貴了。我們期待著更好的治療手段和藥物。

3. 最后再強調(diào)一下，本文并非是說患者該用阿司匹林可以不用?；颊邲]有禁忌，需要使用阿司匹林等抗血小板藥物的時候仍然要毫不猶豫的使用。

本文的目的是和大家分享一個觀點「在腦梗死的治療中，不要高估現(xiàn)有藥物（包括但不限于阿司匹林）的臨床效果」。當(dāng)急性腦梗死患者存在抗血小板藥物使用禁忌，停用抗血小板藥物治療時也不用十分的糾結(jié)。

很多情況下，患者臨床癥狀的改善也并非眾多藥物治療的效果，患者病情加重也并非因為沒有使用某種特定的藥物?！赣袝r治愈、常常幫助、總是安慰」仍是至理名言……

也許，讓患者做到健康的生活方式有時候比藥物治療更為有效，你們說呢？

聲明：以上言論為文獻學(xué)習(xí)后個人思想的總結(jié)，僅代表個人觀點，不代表任何集體和官方的觀點，也不可作為任何證據(jù)使用！