• 解剖學(xué)基礎(chǔ)

• 影像學(xué)基礎(chǔ)

• 骨折分型

• 穩(wěn)定性

• 解剖復(fù)位

• 復(fù)位程度

• 大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子、股骨距）

• 轉(zhuǎn)子下：小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第11版）

• 其他定義：從小轉(zhuǎn)子下至其遠(yuǎn)側(cè)5cm范圍內(nèi) 

• 臀中肌、臀小肌、短收肌、長(zhǎng)收肌、大收肌

• 小轉(zhuǎn)子與股骨干峽部之間的骨折（坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)第11版）

• 骨折中心位于轉(zhuǎn)子下線的遠(yuǎn)側(cè)（AO/OTA：31-A1.3，32-A）

• 從小粗隆下至其遠(yuǎn)側(cè)5cm范圍內(nèi)的骨折（Boyd and Griffin）

• 轉(zhuǎn)子下骨折、伴有轉(zhuǎn)子下延伸的轉(zhuǎn)子間骨折、反斜型轉(zhuǎn)子間骨折含以上有重疊，幾乎都是不穩(wěn)定骨折

轉(zhuǎn)子下骨折分類(lèi)

• Boyd-Griffin分類(lèi)

• Fielding-Magliato分類(lèi)：解剖部位

• Seinsheimer分類(lèi)：骨折塊數(shù)目、骨折線形態(tài)和部位

• Russell-Taylor分類(lèi)：骨折線向近端的累及范圍，不考慮粉碎程度

• AO/OTA分型

Seinsheimer分類(lèi)

Russell-Taylor分類(lèi)：

• Evans分類(lèi)：穩(wěn)定性（骨折線方向）、不穩(wěn)定骨折經(jīng)手法操作后獲得穩(wěn)定復(fù)位的可能性

• Evans-Jensen分類(lèi)：骨折塊數(shù)目

• Kyle分類(lèi)：累及范圍、移位程度

• AO/OTA分型

Evans分類(lèi)

Evans-Jensen分類(lèi)

• 內(nèi)側(cè)弓的完整性（小轉(zhuǎn)子是否受累及，股骨距是否完整）

• 后側(cè)皮質(zhì)的粉碎程度（大轉(zhuǎn)子的粉碎程度）

• 小轉(zhuǎn)子骨折使內(nèi)側(cè)弓骨皮質(zhì)缺損失去力學(xué)支持，造成髖內(nèi)翻

• 大轉(zhuǎn)子骨折家中矢狀面的不穩(wěn)定，造成股骨頭后傾

• 從前后位、側(cè)位觀察：骨折的移位、頸干角、前傾角、旋轉(zhuǎn)、股骨干的下傾

• 解剖復(fù)位：正?；蜉p度外翻、側(cè)位片上成角<20°，骨折斷端間移位<4mm

• 否則必須切開(kāi)復(fù)位

• 復(fù)位程度：解剖復(fù)位>穩(wěn)定復(fù)位>非穩(wěn)定復(fù)位

復(fù)位技巧

• 解鎖機(jī)制：外展外旋位牽引→內(nèi)收內(nèi)旋→中立位或稍?xún)?nèi)旋位復(fù)位

• 牽引床VS徒手復(fù)位：工欲善其事必先利其器

• 閉合復(fù)位VS切開(kāi)復(fù)位：先閉合后切開(kāi)、低能量創(chuàng)傷盡量閉合復(fù)位，高能量創(chuàng)傷可能切開(kāi)復(fù)位（Watson-Jones入路）

• 目的都是為了達(dá)到穩(wěn)定的解剖復(fù)位和非解剖復(fù)位

牽引床下閉合復(fù)位四步法

1.會(huì)陰部采用立柱阻擋后，足靴牽引，糾正向后成角（過(guò)牽法）

2.調(diào)整足靴，使腿前屈，轉(zhuǎn)子間骨折時(shí)屈髖20-30°，轉(zhuǎn)子下骨折時(shí)屈髖30-40°，從而維持髖部由后向前的持續(xù)牽引力

3.牽引方向與身體同軸以恢復(fù)肢體長(zhǎng)度，不必內(nèi)翻

4.旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)折端，恢復(fù)遠(yuǎn)近折端對(duì)線：轉(zhuǎn)子下骨折外旋5-15°，轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)旋10-15°

復(fù)位技巧：

• 正位片：內(nèi)側(cè)皮質(zhì)對(duì)合良好

• 側(cè)位片：后側(cè)皮質(zhì)對(duì)合良好

器械復(fù)位

• 髓內(nèi)裝置、推進(jìn)器、骨剝、經(jīng)皮骨鉤

• 經(jīng)皮操縱桿、克氏針、Schatz釘（偏心放置）

器械輔助復(fù)位

器械輔助復(fù)位——骨剝

器械輔助復(fù)位——經(jīng)皮操作桿、骨鉤

復(fù)位技巧

粉碎性骨折常見(jiàn)骨折遠(yuǎn)端后傾：閉合解決方法：頂棒，切開(kāi)解決方法：髖部墊板墊于骨折下方

復(fù)位技巧——切開(kāi)復(fù)位

非解剖復(fù)位求穩(wěn)定

• 骨折段內(nèi)移術(shù)：遠(yuǎn)折端內(nèi)側(cè)移位獲得穩(wěn)定

• Dimon-Hughston內(nèi)固定：粉碎程度非常嚴(yán)重，無(wú)法解剖復(fù)位的不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子周?chē)钦矍闆r偶爾有用

Dimon-Hughston內(nèi)固定術(shù)

非穩(wěn)定復(fù)位

• 髓內(nèi)固定 骨水泥（PMMA）

• 角鋼板、LCP、外固定支架

• 推遲負(fù)重

• 恢復(fù)骨折的解剖復(fù)位十分重要，無(wú)論何種內(nèi)固定，不完全的復(fù)位均可能增加內(nèi)固定失敗的概率

• 避免將患肢置于內(nèi)翻位來(lái)獲取良好的操作空間，那樣容易導(dǎo)致股骨近端釘?shù)莱蕛?nèi)翻位偏斜，髓內(nèi)釘插入后也將處于內(nèi)翻位

• 復(fù)位的關(guān)鍵在于旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)側(cè)肢體，“遠(yuǎn)端對(duì)近端”；并維持前方皮質(zhì)的對(duì)位，做到此兩點(diǎn)，即可糾正屈曲及內(nèi)旋畸形

• 置入主釘后近端旋轉(zhuǎn)對(duì)位改變：C臂測(cè)量前傾角的方法

• 學(xué)會(huì)正確快速的操作術(shù)中透視，必要時(shí)為具備獻(xiàn)身精神——“吃光”