編者按

醫(yī)案

林××，女，30歲。

【主訴】

患糖尿病15年，一向服d860等，血糖仍高。并于3年前，二眼眼底出血，右眼已失明，左眼反復出血4次，此次出血已近3月，曾經(jīng)治療無效。

【檢查】

視力：右眼無光感，右眼眼前指數(shù)。右眼晶狀體后囊混濁，玻璃體高度混濁機化，眼底無法窺見，指測眼球較軟。左眼，玻璃體混濁積血，眼底無法窺見。

體征：口干咽燥、神疲乏力、舌紅少津、脈細數(shù)。血糖180毫米％，血壓130/80mmHg，甘油三脂430mm％。

【診斷】

二眼糖尿病性視網(wǎng)膜病變。

右眼并發(fā)性白內(nèi)障，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離。

左眼玻璃體積血。

【辨證】

氣陰二虛。

【治則】

益氣生津，養(yǎng)陰化瘀。

【處方】

生地30g，玄參18g，麥冬24g，黨參15g，生黃芪30g，五味子3g，知母12g，花粉15g，山楂12g，玉米須30g，三七粉2g（吞）。7帖。

【治療經(jīng)過】

上方共服3周，口干等癥狀好轉(zhuǎn)，左眼檢查視力為0.06，玻璃體仍高度混濁，眼底無法窺見，防發(fā)生機化，原方加煅牡蠣30g，昆布24g。

服14帖后再診，玻璃體積血吸收，混濁減輕，眼底已隱約見到乳頭血管等，惟訴頭暈、腰酸，改方：黨參12g，玄參15g，麥冬18g，生地24g，山藥15g，茯苓12g，澤瀉12g，山萸肉12g，丹皮12g，山楂12g，玉竹12tg，牡蠣30g，昆布24g。

此方又服2周，因胃病嘔惡，改方：黨參12g，麥冬18g，制半夏12g，米仁24g，炙甘草6g，延胡索10g，金鈴子10g，紅棗15g，服7帖，胃痛愈。再予壯水益腎之劑，處方：制首烏12g，生地24g，山藥12g，女貞子12g，茯苓12g，澤瀉12g，制狗脊12g，山楂12g，昆布24g。

此方連服3周，檢視力0.2，玻璃體混濁減輕，眼底較清晰見到較多之硬性滲出及機化，出血全吸收。于是再予：生地24g，山藥12g，女貞子12g，茯苓12g，丹參15g，澤瀉12g，制黃精12g，玉竹12g，山楂12，麥冬15g，夏枯草24g，昆布24g。

服2周后查視力達0.3。眼底象同前，血糖110、血脂120、血壓120/80mmHg，以后改服杞菊地黃丸數(shù)月以鞏固療效，隨訪3年，未見復發(fā)。

【按】

糖尿病性視網(wǎng)膜病變由糖尿病并發(fā)，其主要自覺癥狀，在早期可無感覺，隨著病變發(fā)展而有不同的視力障礙，嚴重時，則完全失明。眼底主要表現(xiàn)出：視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出與靜脈的特殊改變等。

糖尿病的發(fā)病原因，主要由于陰虛與燥熱，而本病得病于糖尿病后期，后期病例多見陰津不足，腎水虧耗之體征。由于陰虛水虧，不能制陽，致使虛陽上浮，犯于目竅而灼傷血絡，同時也由于陰血久虧，必然傷及氣分，使氣虛不能攝血。所以由于虛火上炎，迫血妄行，也由于氣不攝血，使眼內(nèi)血不循經(jīng)流注，溢于絡外，因而出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血與滲出等癥狀。

本癥治療，貴在辨證結(jié)合辨病。鑒于久病必虛、久虛必瘀以及血熱妄行等本癥病理特點，所以在辨證上須重點抓住是虛、是瘀、還是熱，以及三者相互的關系。

在辨證方面，

l  凡伴有咽干口燥、五心煩熱、盜汗、舌紅無苔、少津、或苔薄白、脈細或細數(shù)者為陰虛、如耳鳴、耳聾、腰酸背痛或遺精為腎陰虛。兼煩渴、多飲為肺陰虛。兼嘔惡、舌絳無苔或剝苔為胃陰虛。

l  本癥而伴氣短、乏力、自汗、舌淡或胖，邊有齒痕、脈細弱無力為氣虛。如兼語聲低微、懶言短氣為肺氣虛，兼面色萎黃、胃呆、少腹脹、浮腫或便溏為脾氣虛。

l  本癥而伴氣短乏力、肢冷畏寒、自汗、舌淡胖、脈沉細弱為陽虛，如果耳鳴耳聾、腰脊酸楚、小便失禁、尿清余瀝或陽萎為腎陽虛。兼便溏、腹中雷鳴為脾陽虛。

l  本癥如伴口苦、口渴、多飲、舌干少津為火旺。如兼口臭、消谷善饑、舌苔黃燥、黃膩為胃火。兼咳無痰或黃痰、煩渴、多飲為肺熱。

l  本癥如伴面有瘀斑、肢痛、肢麻、半身不遂、舌黯、舌有瘀斑、脈澀為血瘀。

以上辨證所提各種體征，不必面面俱全，只要具備2～3項癥狀即可作為辨證依據(jù)，因為本癥病例絕大多數(shù)長期應用胰島素或降糖片，三多等體征多不明顯，則可以舌苔與脈象作為主要依據(jù)。

在辨病方面，主要是看出血，早期新鮮出血，色鮮紅，多由血熱，陳舊出血色暗紅，屬于血瘀，出現(xiàn)反復發(fā)作頻繁，新舊交織，按血熱處理。微血管瘤，新生血管以及增殖性與滲出性病變，皆為變滯血瘀的結(jié)果。

鑒于本癥陰虛燥熱的病機，所以治療主以養(yǎng)陰生津，清熱潤燥，在養(yǎng)陰上，要分辨何臟之虛。滋養(yǎng)腎陰為本癥首選治則。同是，本癥患者，不惟陰傷，氣亦暗耗，對伴有氣虛體征者，必須養(yǎng)陰益氣。嚴重病例，不僅陰虛，還能損及于陽，導致陰陽二虛，陽虛須要溫陽，糖尿病腎病而同時伴發(fā)本癥的，每多出現(xiàn)陽虛體征，而須治以溫補脾腎。

此外，根據(jù)眼底病變，結(jié)合病理以及血液學等方面檢查，對照中醫(yī)病機，屬于氣滯血瘀范疇，因而同時予以活血化瘀之劑非常必要，這是因為活血化瘀藥具有擴張血管、抗血凝與溶解纖維蛋白等作用，但在臨床應用上，如用得不當，有可能促使新的出血導致不良后果，所以應用時，必須結(jié)合體征、眼征，隨機應變，靈活掌握。

經(jīng)辨證，凡見陰虛體征，治以滋陰生津，藥如生地、熟地、玄參、麥冬、沙參、石斛。氣陰二虛者，治以益氣養(yǎng)陰，藥如黨參、黃芪、麥冬、玄參、五味子、蒼術、山藥、茯苓、生地、熟地。陰陽二虛者，治以溫陽育陰藥如附子、生地、熟地、山茱萸肉、丹皮、澤瀉、肉桂、桂枝、瘀血者，佐以行氣活血，如當歸、川芎、赤芍、丹參、葛根、郁金、紅花?；鹜?，佐以降火，藥如知母、黃柏、對所見臟腑及眼底癥狀，隨證加減用藥。

|醫(yī)家簡介|

姚芳蔚（1921年- ），男，漢族，浙江寧波人，出身于中醫(yī)眼科世家。1946年，通過醫(yī)學執(zhí)業(yè)考試，懸壺滬上，1952年進入上海市眼科防治所。

曾任中華全國中醫(yī)學會眼科專業(yè)委員會副主任委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學會眼科專業(yè)委員會副主任，上海市中醫(yī)學會眼科學會主任委員，上海市中醫(yī)學會常務理事，上海市中醫(yī)藥學會第一屆理事會顧問，上海市第一、第二屆食療研究會理事，上海中醫(yī)藥雜志編委會委員，中國傳統(tǒng)醫(yī)療康復旅游服務部高級醫(yī)學顧問，上海市高級科學技術專業(yè)干部技術職稱評定委員會中醫(yī)科專業(yè)評審組成員。

現(xiàn)任上海市第三屆食療研究會理事顧問，上海市中醫(yī)藥大學專家委員會名譽委員，上海市中醫(yī)藥研究院專家委員會名譽委員，上海國際健康醫(yī)療中心專家委員，《中西醫(yī)結(jié)合眼科》雜志主編，載入《上海當代名醫(yī)列傳》、《中國當代醫(yī)界精英辭典》、《中國名醫(yī)列傳》、《當代世界名人傳》及《國際著名醫(yī)學專家傳記》之中。

曾獲1979，1981年上海市衛(wèi)生局先進工作者稱號，1995年被評為“上海名中醫(yī)”。發(fā)表論文60余篇，著作有《眼科證治經(jīng)驗》、《眼病食療》、《眼底病的中醫(yī)治療》、《五官科手冊》、《兒童眼病診治》、《近視弱視患者必讀》、《中醫(yī)眼科全書》、《保護視力、預防近視》、《眼科名家姚和清學術經(jīng)驗集》、《眼底病中醫(yī)治療臨床研究》等。