作者：劉疆東 張建國

單位：山東省高密市人民醫(yī)院

本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志, 2017,16(04): 324-327

煙草依賴即尼古丁依賴，國際疾病分類將其單獨列為一種疾病(疾病代碼ICD-10，F(xiàn)17.2)。煙草依賴患者強迫性、連續(xù)地使用煙草制品，體驗尼古丁帶來的欣快和愉悅感，本質是藥物依賴。煙草依賴作為世界公認的慢性疾病，發(fā)病與社會因素、心理及遺傳等因素相關，煙癮成功戒除通常需要兩個條件，即內在戒煙動機和外在戒煙干預幫助聯(lián)合作用。在缺少外界幫助干預措施的情形下戒煙困難且成功率低，我國一般人群的自然戒煙率<5%^[1]。多年來國內外社會和醫(yī)學工作者對戒煙干預模式進行了廣泛的探討研究和有益的嘗試，以提高戒煙者信心，幫助指導戒煙中遇到的戒斷癥狀等困難，提高戒煙成功率^[2,3,4,5]。綜述如下。

一、心理干預和行為干預模式

戒煙心理和行為干預的服務形式主要有簡短戒煙干預。即通過戒煙專業(yè)人員根據(jù)吸煙者所處行為轉變的不同時期，為吸煙者提供簡短的專業(yè)戒煙建議和幫助。簡短戒煙干預適用于所有的煙草依賴人群戒煙。1991年國外學者初步建立5A和5R心理輔導支持模式，針對不同階段的吸煙者采用不同的模式進行干預，經(jīng)美國國立癌癥研究所等研究者不斷完善充實，目前已成為成熟戒煙干預方法，被幾十個國家推廣使用^[6]。對于暫時沒有戒煙意愿的吸煙者采取5R模型，包括強調健康相關性(relevance)、認識吸煙的危害(risks)、告知戒煙的好處(rewards)、告知戒煙可能遇到的問題和障礙(roadblocks)、多次接觸中反復進行上述戒煙動機干預(repetition)。對于愿意戒煙的吸煙者采取5A戒煙干預方案模式，包括詢問(ask)、建議(advice)、評估(access)、幫助(assist)和隨訪(arrange)。

據(jù)文獻報道，廣州戒煙門診對尋求幫助的戒煙者進行心理和行為干預，6個月戒煙率達到24%^[7]。浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院戒煙門診，按照5A法的5個步驟指導患者戒煙，3、6、12個月戒煙率分別為36.2%、30.5%、21.4%^[8]。解放軍總醫(yī)院一項研究，以2008年10月至2013年8月解放軍總醫(yī)院戒煙門診就醫(yī)的以未使用戒煙藥物的吸煙者為研究對象，門診醫(yī)師為吸煙者進行≥30 min心理干預，之后1周及1、3和6個月時共進行4次隨訪電話干預，對照組不進行干預，結果1年隨訪時戒煙率分別為27.3%和4.7%，系統(tǒng)化戒煙干預提高吸煙者健康知識，有利于提高戒煙率^[9]。

戒煙熱線作為一種最為便捷的溝通方式，具有自身優(yōu)勢，咨詢者只需要支付電話費，撥打電話不用提供任何私人信息，溝通效果好，指導有針對性，因此，從1980年代起，戒煙熱線已逐步發(fā)展成國內外采用最多的戒煙咨詢服務和心理行為干預方式，我國大陸也開通了使用400戒煙電話和12320衛(wèi)生熱線，為吸煙者提供戒煙服務。電話咨詢可以給吸煙者提供有關吸煙與戒煙的信息，可以在戒煙過程中幫助處理戒斷癥狀，提供心理支持。干預方式包括吸煙者主動撥打戒煙熱線咨詢、戒煙熱線主動撥打吸煙者電話進行干預等形式。

美國2010年對照研究顯示，戒煙熱線電話干預組戒煙率顯著高于對照組，有統(tǒng)計學意義^[10]。一項文獻薈萃分析證實，主動撥打戒煙熱線求助和被動接聽戒煙熱線均有助于戒煙，為吸煙者提供了一個重要的支持戒煙的途徑^[11]。美國加利福尼亞州1992年開通戒煙電話，提供的免費戒煙服務包括咨詢、自助戒煙工具和戒煙相關信息，對照研究認為加利福尼亞州戒煙熱線咨詢服務使戒煙率增加一倍^[12]。香港地區(qū)的研究評價了香港戒煙熱線的效果，主動撥打戒煙熱線的戒煙者，6個月戒煙率達到12%^[13]。

面對面行為干預及心理干預對戒煙的重要性已得到大量研究證實，由于煙草依賴的發(fā)病與社會、心理及遺傳等多因素相關，對吸煙者尼古丁戒斷的全程分析可見，患者克服對尼古丁的軀體、生理依賴后，由于強烈的心理及行為依賴，導致戒煙失敗?？朔睦硪蕾嚨碾y度甚至大于生理依賴。采取包括戒煙門診戒煙熱線等多種方式進行持續(xù)的、系統(tǒng)化的行為、心理干預已成為國際國內最為推崇的戒煙模式之一。但是干預人員的專業(yè)素質對心理干預實施效果影響大，對人員的心理專業(yè)素質提出較高要求^{[1,2,3,6,7,8,9]}。

二、藥物治療干預模式

藥物治療是20世紀80年代以來國內外研究和應用最多、也是迄今療效最好的戒煙干預方法。包括有尼古丁療法、非尼古丁藥物療法、中草藥療法、疫苗預防等方法，使用藥物有尼古丁制劑、尼古丁拮抗劑、阿片拮抗劑、抗焦慮和抗抑郁劑、尼古丁疫苗等，其中尼古丁替代制劑和伐尼克蘭、安非他酮已被大量的循證研究證實療效確切，美國公共衛(wèi)生署頒布的《煙草使用和依賴治療的臨床實踐指南(2008年版)》推薦使用7種的戒煙藥物，即是尼古丁貼劑、口膠劑、噴鼻劑、吸入劑、舌下含片等5種尼古丁替代制劑和伐尼克蘭、安非他酮2種非尼古丁制劑。

1．尼古丁替代療法：

1973年瑞典學者提出尼古丁替代概念，1978年首個尼古丁咀嚼劑上市后，尼古丁制劑逐步在世界各地推開使用，1990年后進入中國。1996年尼古丁替代療法正式得到WHO的認可和推薦，其戒煙效果已被多國學者逐年研究證實，被世界各國廣泛接受。尼古丁替代療法可以減輕或消除戒煙者戒斷癥狀，降低復吸率，使戒煙成功率提高1倍^[14,15]。

國外多個薈萃總結指出，尼古丁替代療法1年戒煙率顯著優(yōu)于安慰劑，不同劑型的尼古丁制劑療效無差別，但是在專業(yè)人員介入指導下療效顯著高于患者無介入自我藥療^[16,17]。中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院等進行的尼古丁藥貼對照研究顯示，戒煙者隨機分組尼古丁藥貼組、衛(wèi)生宣教組、對照組，藥貼組按處方用藥，宣教組每2周訪視、規(guī)勸戒煙1次，對照組不予干預。3組戒煙對象12周及6個月戒煙率分別為，藥貼組60.9%和40.6%，宣教組8.9%和11.1%，對照組5.8%和5.8%，藥貼組戒煙率明顯好于宣教組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義^[18]。

治療劑量的尼古丁進入體內量低于從煙草中攝入的尼古丁量，美國學者1990年對3 094例使用尼古丁制劑的心血管疾病者進行5年的隨訪，確定尼古丁制劑未增加其患病的危險性，1995年食品與藥品管理局(FDA)將尼古丁咀嚼制劑、透皮貼劑列入OTC(Over The Counter)管理。研究證實尼古丁替代療法主要不良反應包括皮膚過敏、咽部燒灼感、呃逆、口腔潰瘍等局部反應，以及惡心嘔吐、影響心率、血壓上升、基礎代謝率上升等^[14,15,18]。

2．安非他酮藥物治療：

安非他酮屬于氨基酮類多巴胺能抗抑郁藥，1989年FDA批準用于抑郁癥治療，臨床使用中發(fā)現(xiàn)安非他酮緩釋制劑有助于改善戒煙者戒斷癥狀，該作用與安非他酮改變神經(jīng)突觸一些遞質，改善精神癥狀，降低吸煙者對尼古丁渴求有關。1997年安非他酮緩釋片被FDA批準用于戒煙，成為美國第一種非尼古丁替代療法的戒煙處方藥物。2003年一項多中心隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，戒煙者使用安非他酮4～7、4～26、4～52周療效均顯著優(yōu)于安慰劑^[19]。另一項研究薈萃分析顯示，戒煙者使用安非他酮有效率與尼古丁制劑相似，亦有作者認為其有效率高于尼古丁制劑^[16]。北京中日友好醫(yī)院的一項隨機對照的療效觀察顯示，單純尼古丁替代治療組4、12、24周的戒煙率，均低于安非他酮緩釋片聯(lián)合尼古丁替代治療組，差異有統(tǒng)計學意義，與尼古丁制劑聯(lián)用效果好，與國外學者觀察結論一致^[20]。北京朝陽醫(yī)院一項鹽酸安非他酮輔助戒煙的臨床觀察表明，4周戒煙率38.3%，用藥依從性好^[21]。安非他酮使用簡便，常見不良反應為頭疼、眩暈、困倦、失眠、口干等，少見過敏性反應如瘙癢、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫等，禁止與氟西汀、金剛烷胺等同時使用，避免產(chǎn)生精神癥狀。

3．伐尼克蘭藥物治療：

伐尼克蘭是首個專為戒煙研發(fā)的藥物，2006年獲FDA批準上市。該藥為尼古丁乙酰膽堿受體的部分激動劑，其作用機制為可競爭性的與尼古丁乙酰膽堿受體結合，避免戒煙過程中多巴胺水平過低而產(chǎn)生的吸煙渴求和戒斷癥狀，同時占據(jù)尼古丁結合位點，拮抗尼古丁藥理作用，即使口服伐尼克蘭的患者吸煙，多巴胺水平也達不到未服藥的濃度，使患者無法獲得吸煙欣快感、滿足感，吸煙欲望下降^[14,22]。

在多項隨機雙盲、安慰劑對照臨床研究中，伐尼克蘭戒煙率高于安慰劑，其中伐尼克蘭第9～12周分別為28.8%～44.0%，第52周分別為14.4%～21.9%；安慰劑第9～12周分別為10.6%～17.7%，第52周分別為4.9%～8.4%^[23]。我國牽頭的一項包括中國、新加坡等國家的隨機雙盲安慰劑對照研究也顯示，伐尼克蘭和安慰劑第9～12周戒煙率分別為50.3%、31.6%^[24]。另有多項伐尼克蘭與尼古丁透皮貼劑的戒煙對照研究的結論，美國2010年的一項臨床研究認為，伐尼克蘭組持續(xù)5周戒煙率24%，優(yōu)于尼古丁替代藥物組18%和安慰劑組10.2%^[25,26]。美國進行的兩項隨機雙盲、安慰劑對照的臨床研究評價了伐尼克蘭與安非他酮緩釋劑用于戒煙治療的療效，認為伐尼克蘭療效高于安非他酮，有顯著意義^[27,28]。

文獻報道的伐尼克蘭不良反應較輕，主要包括惡心、嘔吐等消化道不良反應，約占不良反應的29%，主要原因與伐尼克蘭是α4β2受體部分激動藥，對5-HT3受體有激動作用有關，其次為失眠，約占不良反應的14%，其他較常見不良反應是頭痛、頭暈、便秘和夢境異常。也有文獻認為伐尼克蘭會引起抑郁癥狀和自殺想法，但國外文獻薈萃分析認為，服用伐尼克蘭不會增加患精神疾病風險^[27,28]。

三、聯(lián)合干預

煙草成癮者對尼古丁依賴程度不同，個體差異較大，針對吸煙者的需求和特點，對于成癮較深者，可以采取戒煙聯(lián)合干預手段包括心理行為干預、尼古丁替代、戒煙藥物聯(lián)合等，也包括多種戒煙干預媒介的聯(lián)合，例如電話、信息、面對面訪談聯(lián)合干預。有大量證據(jù)顯示，聯(lián)合干預可以彌補各自不足及不利因素，各種戒煙干預手段的聯(lián)合使用可以提高戒煙有效率，防止復吸。

澳大利亞一項隨機對照試驗顯示，心理干預與伐尼克蘭聯(lián)合使用的有效率高于單純心理干預，戒煙率分別為31.0%、21.4%^[29]。國外文獻薈萃分析對采用尼古丁咀嚼劑加心理行為干預支持戒除煙癮的臨床試驗結果分析顯示，6個月和1年戒煙率分別為35%和29%，比單用尼古丁咀嚼劑的療效高1倍。

國外戒煙門診開展的隨機對照多中心臨床試驗，戒煙者隨機分組，觀察門診戒煙干預咨詢聯(lián)合電話咨詢干預的戒煙效果，顯示聯(lián)合干預組52周戒煙率顯著高于單純面對面門診咨詢組；美國開展的一項相同設計的冠脈心臟病患者戒煙干預實驗，6個月的隨訪研究也得出相同的結論，認為進行面對面心理干預配合電話隨訪強化干預次數(shù)越多戒煙率越高，呈正效應關系^[30,31]。

國內一項研究將68名吸煙戰(zhàn)士隨機分為3組，分別采用心理、心理＋耳針和心理＋藥物進行戒煙干預，持續(xù)6個月戒煙率3組分別為16.7%、23.8%和30.4%^[32]。另有研究表明，隨機選擇分組，尼古丁替代療法＋心理和行為干預治療顯著好于單純尼古丁替代藥物組，7和12周戒斷率比較差異明顯^[33]。

四、其他干預方式

1．針灸療法干預：

針灸療法戒煙治療近年國內外均有臨床研究文獻公開，但療效未達成共識，研究結論爭議較大。國內2009年報道采用體針、耳針配合治療吸煙者1 332例，治愈492例，占37%^[34]。采用電針配合磁珠耳壓治療尼古丁戒斷，以針刺迎香、列缺、足三里等體穴，配合磁珠耳帖耳穴為治療組，以針刺上述體穴為對照組，各治療30例，治愈率治療組53.3%、對照組30.0%^[35]。一項臨床觀察采用耳針戒煙27例，耳針取穴雙側耳穴，同時給患者進行心理疏導，配合心理治療，1年隨訪煙癮戒除11例^[36]。韓國報道用U形針刺激雙耳肺穴治療642例，6個月成功率61%^[37]。美國有幾項隨機雙盲耳針治療對照試驗研究顯示，療效與無干預對照組比較差異無統(tǒng)計學意義^[38]。綜合文獻報道的針灸戒煙療法發(fā)現(xiàn)，所采用的穴位、針刺手法、療程無統(tǒng)一標準，臨床研究設計、操作規(guī)范和評價標準也不統(tǒng)一。針灸療法戒煙缺少國際認可的多中心臨床隨機對照研究，缺乏規(guī)范性的隨訪及客觀檢測指標，研究影響力不夠，針灸療法戒煙未得到業(yè)界公認。

2．尼古丁疫苗：

尼古丁疫苗的作用原理是接種后引起機體免疫應答反應。尼古丁是小分子物質，本身不被免疫系統(tǒng)識別、不具免疫原性，抗尼古丁疫苗由尼古丁與蛋白載體結合組成，疫苗接種后在體內引發(fā)免疫反應，產(chǎn)生的特異性抗體與進入體內的尼古丁結合形成不能透過血腦屏障的大分子復合物，使尼古丁失效，細胞外液中游離尼古丁的濃度降低，向腦內的分布減少，阻斷尼古丁進入大腦誘導的吸煙者欣快感，吸煙也無法使吸煙者得到滿足，使吸煙行為戒除。國外報道目前已有多支尼古丁疫苗進入或通過Ⅰ～Ⅲ期臨床研究，療效評價結果顯示志愿者耐受良好。研究者已逐步證實尼古丁疫苗對尼古丁依賴有效，是一種在戒煙治療和防復吸方面很有潛力的免疫學方法^[39,40]。

《中國煙草控制規(guī)劃(2012—2015年)》指出，我國成年男性吸煙率達52.9%，吸煙人數(shù)超過3.0億，吸煙是我國成年人主要危險因素和死亡原因之一。戒煙已成為影響我國人健康素質的重要事件。據(jù)中國疾病預防控制中心發(fā)布的《2015中國成人煙草調查報告》，2015年我國人群吸煙率為27.7%，其中男性吸煙率為52.1%，女性為2.7%，按吸煙率推算我國吸煙人數(shù)達到3.16億；吸煙者中戒煙的比例為14.4%，計劃在未來1年內戒煙的比例17.6%；公眾支持無煙政策，對二手煙危害的認知有提高，二手煙暴露情況有改善。以上數(shù)據(jù)可以看出，我國煙草流行和戒煙工作形勢依然嚴峻，需要各社會階層和專業(yè)人士共同努力，推動戒煙服務網(wǎng)絡建設，將戒煙干預納入基層衛(wèi)生服務，在醫(yī)療機構、社會服務部門普及、加大戒煙干預的實施率，為吸煙者提供正確戒煙方法，促使我國戒煙率提高。

參考文獻（略）