胸科之窗
這不僅僅是一個(gè)公眾號......
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胸科之窗 這不僅僅是一個(gè)公眾號...... 原文：Deng H,Zhang J,Li J,et al.Clinical featuresand radiological characteristics of pulmonary cryptococcosis. Journal ofInternational Medical Research,2018,46（7）:2687–2695 翻譯：南京市第二醫(yī)院結(jié)核科，曾誼 目的：肺隱球菌病診斷困難。在本研究中，我們研究了提高肺隱球菌病診斷準(zhǔn)確性的臨床和影像學(xué)特征。 方法：回顧性研究2012~2016年3所三級醫(yī)院68例肺隱球菌病患者的臨床資料。 結(jié)果：68例患者中，39例（57.35%）無基礎(chǔ)疾病，39例（57.35%）有臨床癥狀，6例（8.82%）有職業(yè)暴露史，單發(fā)結(jié)節(jié)/團(tuán)塊27例（39.71%）（最常見的肺隱球菌?。６喟l(fā)結(jié)節(jié)21例（30.88%），GGO/GGO結(jié)節(jié)16例（23.53%），粟粒結(jié)節(jié)2例（2.94%），縱隔淋巴結(jié)腫大2例（2.94%）。53例（77.94%）病灶邊緣不規(guī)則，33例（48.53%）有棘突狀病變，32例（47.06%）有支氣管氣象，9例（13.24%）有空洞，4例（5.88%）有鈣化。24例接受手術(shù)治療，35例接受抗真菌治療，9例同時(shí)接受兩種治療。 結(jié)論：本研究發(fā)現(xiàn)的臨床特征和CT征象對肺隱球菌病的診斷具有一定的特征性，臨床醫(yī)生需要提高對肺隱球菌病的認(rèn)識。 肺隱球菌??；胸部CT；單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊；多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊；粟粒結(jié)節(jié)；縱隔淋巴結(jié)腫大 隱球菌病由隱球菌感染引起的。全世界每年約有100萬HIV感染者出現(xiàn)隱球菌病，約625000人死于該病，而HIV陰性患者的人數(shù)目前正在增加。隱球菌病可表現(xiàn)為肺部病變，也可表現(xiàn)為隱球菌性腦膜腦炎或皮膚/皮下、眼部、骨或前列腺病變。隱球菌氣溶膠粒子吸入呼吸道是最常見的感染途徑。由于相似的的臨床特征（咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱等）和放射學(xué)特征（結(jié)節(jié)、空洞和淋巴結(jié)腫大），肺隱球菌病常被誤診為肺結(jié)核或肺癌。診斷方法主要有臨床標(biāo)本的培養(yǎng)、隱球菌抗原的檢測和組織形態(tài)學(xué)檢查。然而，這些方法是創(chuàng)傷性的，取決于標(biāo)本收集和培養(yǎng)技術(shù)。胸部CT是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查方法，可用于評估肺部病變的全過程。目前少有研究關(guān)注肺隱球菌病的胸部CT特征。在本研究中，我們回顧性分析了肺隱球菌病患者的多種臨床和胸部CT征象，以提高對此類肺部感染性疾病的診斷水平。 回顧性分析2012年1月至2016年12月三所三級醫(yī)院肺隱球菌病患者的臨床資料。所有患者均經(jīng)肺段切除/楔形切除或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢后病理檢查確診，并收集一部分患者的腦脊液。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者均行64排多層螺旋CT掃描。患者取仰臥位，掃描時(shí)屏住呼吸。掃描間隔1.25毫米，整個(gè)胸部采用1.5毫米準(zhǔn)直，并采用高空間頻率算法重建。這些圖像是在適合評估肺實(shí)質(zhì)的窗口設(shè)置下拍攝（窗口級別為-600個(gè)Hounsfield單位；窗口寬度為1600個(gè)Hounsfield單位）。兩位獨(dú)立的有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生對CT圖像進(jìn)行了回顧性分析。記錄肺結(jié)節(jié)或腫塊的大小、數(shù)目、位置、邊界和內(nèi)部特征?？諝庵夤苷鳌炚?、空洞、鈣化和胸腔積液也被注記錄。在遠(yuǎn)離空氣密度區(qū)的最大部位測量結(jié)節(jié)或腫塊的CT衰減值。從3個(gè)隨機(jī)選擇的結(jié)節(jié)位置計(jì)算平均衰減值?；仡櫺苑治龌颊叩牟l(fā)癥、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及治療效果。由于這是一項(xiàng)回顧性研究，三個(gè)醫(yī)院倫理委員會(huì)沒有征求病人的知情同意。 肺隱球菌病患者的臨床資料（見表1）： 本研究包括68例患者（男46例，女22例；兒童3例，青少年4例，青年20例，中年30例，老年患者11例）?；颊叩呐R床和放射學(xué)特征見表1。經(jīng)肺段切除或楔形切除35例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢33例。收集5例患者腦脊液。最常見的癥狀為咳嗽、發(fā)熱和胸痛，但大多數(shù)患者缺乏臨床癥狀。糖尿病4例，肺結(jié)核2例，惡性腫瘤7例，乳腺癌2例，惡性淋巴瘤3例，肝癌1例。卵黃囊腫瘤1例，肝硬化3例，激素治療8例，垂體腺瘤2例，銀屑病2例，類風(fēng)濕性疾病3例，視神經(jīng)炎1例。6例有職業(yè)性接觸史（飼養(yǎng)雞和鴿子4例；活家禽接觸1例；活家禽市場工作1例）。 胸部CT檢查顯示：66例病灶均為肺外周分布，9例伴有空洞，其中的6例是有基礎(chǔ)疾病的患者。病灶直徑多為1.1~2.0cm。邊緣不規(guī)則、棘突狀病變、空氣支氣管征、暈征的檢出率要多于較鈣化和空洞，肺隱球菌病的空洞通常較小且光滑。單發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊27例（39.71%）（圖1）；多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊21例（30.88%）（圖2），多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊病變范圍在2.0~4.0cm，數(shù)量多為2~4個(gè)呈融合趨勢。大部分病變呈圓形，分布于支氣管束，無樹芽征表現(xiàn)。GGO/GGO結(jié)節(jié)16例（23.53%）（圖3），未見鈣化，縱隔淋巴結(jié)腫大。以兩肺粟粒性結(jié)節(jié)為表現(xiàn)的2例（圖4），縱膈淋巴結(jié)腫大的2例（圖5），3例為兒童，其中1例出現(xiàn)了胸腔積液。 綜合分析CT影像和臨床資料，27例（39.71%）誤診為肺癌，7例（10.29%）誤診為肺結(jié)核，23例（33.82%）誤診為細(xì)菌性肺炎。手術(shù)治療24例，抗真菌治療35例，抗真菌治療聯(lián)合手術(shù)9例（其中3例有惡性腫瘤史，2例服用激素，2例糖尿病，1例肺結(jié)核）。43例患者接受3~15個(gè)月的治療，5例患者（中心性全身感染）接受兩性霉素B和氟胞嘧啶治療4周，然后用伏立康唑替代治療6~12個(gè)月。5例患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和隱球菌性腦膜炎。最后有13例患者病灶消失，50例無復(fù)發(fā)。 表1.肺隱球菌病患者的臨床資料 GGO，磨玻璃影；CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng) 圖1.一位54歲的肺隱球菌病患者的典型病例。CT（肺窗）顯示一個(gè)邊界清晰的結(jié)節(jié)，空洞（紅色箭頭）和一個(gè)空氣支氣管征（黃色箭頭）。 圖2.一例58歲女性乳腺癌手術(shù)后發(fā)展為肺隱球菌病的典型病例。CT（肺窗）顯示多個(gè)結(jié)節(jié)和腫塊。 圖3.一例72歲男性肺隱球菌病的典型病例。CT（肺窗）混濁的磨玻璃影。 圖4.一名11歲男童肺隱球菌病的典型病例。CT（肺窗）顯示粟粒結(jié)節(jié)。 圖5.一例3歲女童肺隱球菌病的典型病例。CT（肺窗）顯示淋巴結(jié)腫大。 近年來，隱球菌感染的發(fā)病率逐年上升。特別是AIDS、器官移植和惡性血液病等免疫功能低下的患者，常繼發(fā)新型隱球菌感染。然而，在非AIDS患者中，隱球菌感染也并不少見。之前的一項(xiàng)研究表明，格特隱球菌更易引起健康人群致病。在本研究中，64.71%的患者沒有基礎(chǔ)疾病。糖皮質(zhì)激素的使用是一個(gè)重要的易感因素。當(dāng)細(xì)胞免疫功能下降時(shí)，巨噬細(xì)胞不能有效地清除隱球菌病原體，導(dǎo)致其在肺內(nèi)傳播，發(fā)展成多發(fā)性損害或中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。在本研究中只有6名患者有職業(yè)接觸史，這表明環(huán)境暴露并不是診斷本病的主要線索。 本研究中有67.65%的患者為男性，這一比例與其他研究一致。兒童和青少年由于其免疫系統(tǒng)不成熟，容易發(fā)生粟粒性結(jié)節(jié)和縱隔淋巴結(jié)腫大。在這些病人中，隱球菌通常沿淋巴道傳播，容易引起淋巴結(jié)腫大或肺小葉間隔增厚，而在大多數(shù)免疫功能正常的患者中這種現(xiàn)象并不常見。本研究發(fā)現(xiàn)有42.65%的患者沒有臨床癥狀，與其CT表現(xiàn)不相符。 在本研究中，邊緣不規(guī)則的結(jié)節(jié)/腫塊多位于肺周邊區(qū)域且不伴有胸腔積液。13.24%的患者有空洞，尤其是有基礎(chǔ)疾病的患者，提示空洞的形成與基礎(chǔ)病變相關(guān)。CT圖像難以與肺癌、肺結(jié)核和細(xì)菌感染鑒別。放射學(xué)檢查結(jié)果表明，有基礎(chǔ)疾病的患者易伴有GGO/GGO結(jié)節(jié)；而無基礎(chǔ)疾病的患者則易出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)/腫塊。單個(gè)結(jié)節(jié)/腫塊（39.7%）比多發(fā)結(jié)節(jié)/腫塊（30.8%）更常見，這與以往的研究結(jié)果一致。 美國胸學(xué)會(huì)建議氟康唑治療輕到中度肺隱球菌病。兩性霉素B和氟尿嘧啶被推薦用于嚴(yán)重的肺隱球菌病或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的肺隱球菌病。我們建議對存在基礎(chǔ)病變的患者術(shù)后使用抗真菌藥物來預(yù)防全身感染，但目前尚未就術(shù)后抗真菌治療達(dá)成共識，治療時(shí)間為3個(gè)月，無復(fù)發(fā)。對于不愿接受手術(shù)治療的患者，單獨(dú)使用伏立康唑是有效的，伏立康唑在治療肺隱球菌病方面有一定的優(yōu)勢。 這項(xiàng)研究的局限性在于缺乏血清學(xué)檢測結(jié)果。隱球菌莢膜抗原檢測對隱球菌病的診斷也有重要意義。我們沒有進(jìn)行培養(yǎng)和對隱球菌種類分型，因此68例患者中新型隱球菌和格特隱球菌的分布及其與患者免疫狀態(tài)的關(guān)系尚不清楚?？傊?，肺隱球菌病具有特殊的臨床和CT特征，但常被誤診為肺癌、肺結(jié)核或細(xì)菌性肺炎。當(dāng)患者有特殊的臨床癥狀和CT特征時(shí)，應(yīng)考慮肺隱球菌病。 參考文獻(xiàn) 1. 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