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福建省腫瘤醫(yī)院胸部腫瘤放療科陳俊強

根據(jù)目前研究現(xiàn)狀，結(jié)合我們總結(jié)情況，對食管癌術(shù)后放療適應(yīng)癥及術(shù)后放化療價值提出若干觀點，僅供同行參考。

食管癌術(shù)后放療指征

局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是食管癌術(shù)后失敗的主要原因，其中Ⅰ/Ⅱ期和Ⅲ/Ⅳ期術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為20%和65-80%。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為8.6-29%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性食管癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率為61.3-91.4%。術(shù)后放療價值國內(nèi)外學(xué)者看法不一，Ténière等報道無論術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況如何，術(shù)后放療均未提高生存率，僅能提高無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的局控率。肖澤芬等報道術(shù)后放療可提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和Ⅲ期患者的生存率，并能減低所有食管癌患者的胸腔內(nèi)及鎖骨上復(fù)發(fā)。陸進(jìn)成等對食管癌根治術(shù)后放療隨機研究的Ｍeta分析結(jié)果對淋巴結(jié)陽性食管癌根治術(shù)后放療可提高５年生存率。其中可能的原因是由于各自報道的資料對于手術(shù)淋巴結(jié)清掃程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移區(qū)域和術(shù)后放療照射范圍等不同，得出的結(jié)論可能也就不一樣。我們對1715例胸段食管鱗癌三野根治術(shù)連續(xù)病例的回顧性研究結(jié)果全組單純手術(shù)和術(shù)后放療5生存率分別為51.5%和44.6%，術(shù)后放療不能提高生存率，反而降低生存率(P=0.026)。進(jìn)一步分層分析術(shù)后放療可以提高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥3枚患者的生存率，對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)1～2枚術(shù)后放療患者的有明顯增加生存率的趨勢 (P=0.069)。無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚術(shù)后放療患者不能提高生存率(P=0.763)，但分層分析術(shù)后放療較單純手術(shù)可提高pT4期和病變長度>5cm的生存率，5年生存率分別為67.1%對34.6%和81.3%對70.2%（＜0.05）。因此建議術(shù)后放療適應(yīng)癥：⑴、第6版UICC分期為Ⅲ、Ⅳ期者；⑵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥3枚者；⑶、鎖骨上區(qū)及上縱隔區(qū)域淋巴結(jié)陽性者；⑷、pT4期和病變長度>5cm者。

食管癌術(shù)后放療靶區(qū)建議包括雙鎖骨上區(qū)、中上縱隔淋巴結(jié)引流區(qū)（下界隆突下3cm），對于pT3/ pT4患者應(yīng)包括原食管瘤床下緣。對于腹部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多者，建議調(diào)強放療加上腹腔干及腹膜后淋巴結(jié)引流區(qū)。

食管癌術(shù)后放化療研究

食管癌術(shù)后放療仍是局部治療手段，無法解決術(shù)中瘤細(xì)胞可能脫落播散和潛在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及照射野外的亞臨床灶等問題。Bédard等報道術(shù)后放療加2個周期化療能提高淋巴結(jié)陽性食管癌術(shù)后患者的生存率，術(shù)后放化療組和單一手術(shù)組中位生存期分別為47.5個月和14.1個月（P=0.001），并且降低局部復(fù)發(fā)率分別為13%和35%（P=0.029），不良反應(yīng)患者能耐受。Rice等和曹秀峰等也有同樣的報道。我們研究淋巴結(jié)陽性食管癌三野根治術(shù)后放療加化療組的療效明顯好于術(shù)后放療組，兩組的中位生存時間分別為53.5個月和41.7個月（P＜0.05）。術(shù)后化療周期數(shù)是獨立預(yù)后因素，其中化療周期數(shù)為2～4個周期的總生存率明顯高于1個周期(P=0.001)，但化療周期數(shù)為2、3、4個周期的三者之間5年生存率比較無差異(P＞0.05)，術(shù)后放化療組降低了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、復(fù)合轉(zhuǎn)移率和總復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率（P＜0.05）。建議對淋巴結(jié)陽性胸段食管鱗癌的患者應(yīng)行術(shù)后同步放化療，化療周期數(shù)為2～3個周期即可。

術(shù)后食管鱗癌化療方案選擇：紫杉醇加順鉑化療方案治療食管癌由于有效率高達(dá)55-59%，目前已取代傳統(tǒng)的氟尿嘧啶加順鉑化療方案（有效率低，只有25%-35%)，成為中晚期食管癌的一線化療方案。但由于順鉑腎毒性及胃腸道反應(yīng)大，需要水化，患者生活質(zhì)量較差。奈達(dá)鉑是有效性高于或相似于常規(guī)順鉑為主的治療方案，但其腎毒性及消化道反應(yīng)均小于順鉑，無需水化。我們采用紫杉醇加奈達(dá)鉑化療方案，療效好，毒副反應(yīng)輕，患者耐受好。