還是在去年，國內(nèi)結(jié)直腸外科界著名的傅傳剛教授贈送由他主譯的《CORMAN結(jié)直腸外科學(xué)（第6版）》給我，這本被譽(yù)為結(jié)直腸外科領(lǐng)域的“圣經(jīng)”的工具書，鋒哥有時間就會拿出來學(xué)習(xí)，收獲頗豐。今天，我們就從這本書中摘選關(guān)于“直腸的筋膜關(guān)系”的一段內(nèi)容，讓我們共同學(xué)習(xí)一下！

1、直腸固有筋膜：

盆腔側(cè)壁和盆底襯覆壁層盆內(nèi)筋膜，延續(xù)到內(nèi)部器官表面成為臟層盆腔筋膜（釋義：臟、壁層筋膜之間的關(guān)系）。

直腸固有筋膜是盆腔筋膜的延伸，包繞直腸、脂肪、神經(jīng)以及血管和淋巴管，它主要存在于直腸腹膜外部分的側(cè)壁和后壁。此筋膜的遠(yuǎn)端集聚形成側(cè)韌帶或直腸側(cè)蒂。Goligher將它們描述為大致的三角形結(jié)構(gòu)，底部位于盆腔側(cè)壁，頂點(diǎn)附著在直腸側(cè)面，如下圖示↓↓↓

已被剝離的直腸固有筋膜（紅色區(qū)域）↑↑↑

正如Church及其同事指出的那樣，這些韌帶曾引起解剖學(xué)混淆和誤解。一種誤解認(rèn)為它們基本是由結(jié)締組織和神經(jīng)組成，直腸中動脈不穿過直腸側(cè)蒂。

然而，大約25%的病例有細(xì)小分支通過，因此，直腸松解術(shù)撕裂側(cè)蒂可有25%的出血危險性。盡管側(cè)蒂中沒有重要結(jié)構(gòu)，直腸中動脈和盆叢都與側(cè)蒂關(guān)系密切，不同的患者在側(cè)蒂下有不同的走行，如下圖所示↓↓↓。

直腸側(cè)蒂與直腸中動脈的關(guān)系↑↑↑

一種理論認(rèn)為，側(cè)蒂結(jié)扎術(shù)要遺留側(cè)方直腸系膜組織，在癌手術(shù)中，這樣做可能會限制側(cè)方或直腸系膜邊緣的完整性。

2、骶前筋膜：

骶前筋膜是壁層盆內(nèi)筋膜的增厚部分，覆蓋骶骨及尾骨凹面、神經(jīng)、骶正中動脈和骶前靜脈。手術(shù)分離深達(dá)骶前筋膜可以引起其下方骶前靜脈棘手的出血。據(jù)報道，直腸腫瘤切除術(shù)的這種出血機(jī)會可高達(dá)4.6%~7.0%。這些靜脈沒有瓣膜，通過椎體靜脈與椎內(nèi)靜脈系統(tǒng)交通，如下圖所示↓↓↓。

椎體靜脈與椎內(nèi)靜脈系統(tǒng)交通↑↑↑

當(dāng)患者處于截石位，這個系統(tǒng)能夠獲得1.7~2.3kPa的靜水壓，這個壓力是下腔靜脈正常壓力的2~3倍。椎體靜脈的外膜在骶孔水平緊緊附著于骶骨外膜（主要位于S3~S4水平）。盡管是靜脈出血，骶前出血可以危及生命。這是因?yàn)?，流體靜脈壓高而且血管末端縮入骶孔造成止血困難。

3、直腸骶骨筋膜：

直腸骶骨筋膜（亦稱“直腸骶骨韌帶”）是朝向前下方的增厚的筋膜反折，從骶前筋膜S4水平到達(dá)正好在肛門直腸環(huán)上方的直腸固有筋膜，如下圖所示↓↓↓。

直腸骶骨筋膜↑↑↑

注意：直腸骶骨筋膜是直腸后方分離時的個重要標(biāo)志，傳統(tǒng)上被稱為 Waldeyer筋膜，但這是種誤稱，因?yàn)閃ilhelm Waldeyer最先描述了所有的盆腔筋膜，沒有強(qiáng)調(diào)直腸骶骨筋膜。

通過前方強(qiáng)韌的Denonvilliers臟層盆腔筋膜包裹，將腹膜外直腸與前列腺、精囊或者陰道分開。因此，在直腸前壁、精囊和前列腺之間有3個結(jié)構(gòu)：前方的直腸系膜、直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜，如下圖所示↓↓↓。

直腸系膜、直腸固有筋膜和Denonvilliers筋膜↑↑↑

總體上，學(xué)界關(guān)于后方和側(cè)方直腸的解剖層面有一致的看法，但直腸前方的解剖層面還有很多爭議。前方的直腸分離平面未必都要與側(cè)方和后方的平面一致，因此，用術(shù)語靠近直腸、直腸系膜和直腸系膜外來描述直腸前平面。

注意：靠近直腸平面，又被稱為肌肉旁平面，緊貼在直腸肌肉上，位于直腸固有筋膜內(nèi)；但它較在直腸系膜平面更難分離、更容易出血，因此并不認(rèn)為它是一個真正的解剖平面。

直腸系膜平面與后方、側(cè)方的同一平面相連續(xù)，對大多數(shù)直腸癌來說，它是適當(dāng)?shù)闹蹦c前方分離平面，是結(jié)直腸外科醫(yī)生熟悉的自然解剖平面。

最后，直腸系膜外平面涉及切除Denonvilliers筋膜，需要暴露前列腺和精囊，這個平面損傷前列腺旁副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)叢的可能性較大；另外，在該平面中分離也是術(shù)中出血的一個危險因素，如下圖示↓↓↓。

直腸系膜外平面↑↑↑

文末致謝：感謝同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院普外科主任、胃腸肛腸外科主任傅傳剛教授，所贈《CORMAN結(jié)直腸外科學(xué)（第6版）》！

傅傳剛教授與鋒哥↑↑↑

傅傳剛教授贈送《CORMAN結(jié)直腸外科學(xué)（第6版）》給鋒哥，并題詞↑↑↑

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