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作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院心臟中心 姜運(yùn)秋、劉興鵬 2019年1月28日，美國心臟協(xié)會（AHA）、美國心臟病學(xué)會（ACC）聯(lián)合美國心律學(xué)會（HRS）發(fā)布了《2019 AHA/ACC/HRS房顫患者管理指南》，對2014版房顫指南進(jìn)行了重點(diǎn)更新。指南同期發(fā)表于Circulation、Heart Rhythm 和J Am Coll Cardiol。醫(yī)心特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院劉興鵬教授團(tuán)隊(duì)和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院蔣晨陽教授團(tuán)隊(duì)結(jié)合臨床實(shí)踐中的關(guān)鍵問題對本次指南更新內(nèi)容進(jìn)行解讀。 指南解讀分為抗凝、節(jié)律控制、以及特殊人群中的房顫管理三部分，已于本周一、周二分別為大家呈現(xiàn)了蔣晨陽教授團(tuán)隊(duì)最新版美國房顫指南解讀（一）： 房顫血栓栓塞并發(fā)癥預(yù)防的這七個(gè)問題，你都了解了嗎？和劉興鵬教授團(tuán)隊(duì)最新版美國房顫指南解讀（二）：房顫的節(jié)律控制。今日為您呈現(xiàn)指南解讀最后一部分，即劉興鵬教授團(tuán)隊(duì)關(guān)于特殊人群房顫管理的更新內(nèi)容解讀。 相關(guān)知識 循證醫(yī)學(xué)中的推薦等級：
2014年版AHA/ACC/HRS房顫指南的這一部分共有11個(gè)小節(jié)，包括運(yùn)動員的房顫、老年人的房顫、肥厚型心肌病伴房顫、房顫合并急性冠脈綜合征、甲亢患者的房顫、非心臟病急性病患者的房顫、肺病患者的房顫、房顫合并WPW圖形或預(yù)激綜合征、心力衰竭患者的房顫、家族性（基因相關(guān)）房顫、胸心外科手術(shù)后的房顫。本次2019年版指南的聚焦更新對該部分第4小節(jié)房顫合并急性冠脈綜合征進(jìn)行了更新并增加了第12（利用裝置檢測房顫和房撲）和13小節(jié)（減重）。 指南建議：是。ACS患者合并房顫的比例在10%到21%，年齡越大、梗死面積越大，這一比例就越高。美國醫(yī)保患者中，合并房顫者院內(nèi)死亡率更高（25.3% vs. 16.0%），30天死亡率更高（29.3% vs. 19.1%），1年死亡率也更高（48.3% vs. 32.7%），校正多因素后，房顫仍是院內(nèi)死亡（OR=1.21）、30天死亡（OR=1.20）和1年死亡（OR=1.34）的獨(dú)立預(yù)測因子。住院期間發(fā)生房顫者比入院前即有房顫者預(yù)后更差。心肌梗死合并房顫者腦卒中的發(fā)生率也比無房顫者更高（3.1% vs. 1.3%）。因此，房顫是ACS患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差的獨(dú)立預(yù)測因子。 2. ACS患者發(fā)生房顫后應(yīng)如何選擇抗凝和抗血小板治療？ 指南建議：CHA2DS2-VASc評分0-1的ACS合并房顫患者可以考慮單獨(dú)雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），并進(jìn)一步動態(tài)評估抗凝的指征。CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫合并ACS患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)高于預(yù)期獲益，推薦抗凝（I 類，利>>>弊）?？蛇x擇三聯(lián)療法（口服抗凝藥物、阿司匹林和氯吡格雷）或雙聯(lián)療法（氯吡格雷和一種口服抗凝藥）。目前證據(jù)顯示，當(dāng)雙聯(lián)療法中的口服抗凝藥為達(dá)標(biāo)劑量的華法林、利伐沙班15mg QD或達(dá)比加群150mg BID時(shí)，其出血風(fēng)險(xiǎn)均小于三聯(lián)療法（IIa 類，利>>弊）。如選擇三聯(lián)療法，為降低出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)將其時(shí)間壓縮到4至6周，這也是ACS患者最容易出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的時(shí)間，之后改為雙聯(lián)療法（IIb類，利≥弊）。 指南建議：緊急直流電復(fù)律（I 類，利>>>弊）。 指南建議：靜脈使用β受體阻滯劑（I 類，利>>>弊）；非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（IIb 類，利≥弊）。 指南建議：胺碘酮或地高辛（IIb 類，利≥弊）。 指南建議：應(yīng)進(jìn)一步評估，明確是否存在臨床上的房顫，指導(dǎo)臨床決策（I 類，利>>>弊）。 指南建議：可考慮植入心臟事件記錄儀，優(yōu)化無癥狀房顫的監(jiān)測（IIa 類，利>>弊）。 指南建議：長程心電檢測、植入式心電記錄儀，或利用智能穿戴設(shè)備、手持式WiFi傳輸設(shè)備獲取心電信息并進(jìn)行遠(yuǎn)程分析。 指南建議：肥胖與心房電解剖重構(gòu)和房顫相關(guān)。隨機(jī)對照研究顯示，對于患癥狀性房顫的肥胖人群（BMI>27），有計(jì)劃的體重管理，可以減少癥狀的嚴(yán)重程度和時(shí)間、減少房顫發(fā)作的累積時(shí)間。另有觀察性研究顯示減重可以延緩房顫類型的進(jìn)展甚至逆轉(zhuǎn)房顫類型（7d-Holter顯示持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)為陣發(fā)性房顫或無房顫）。 來源：醫(yī)心 |
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