第一部分：什么是經(jīng)多裂肌外側(cè)入路MIS-TLIF手術(shù)？

傳統(tǒng)腰椎后路顯露方式（固定融合）

傳統(tǒng)腰椎后路顯露方式（椎管減壓）

后正中入路椎旁肌剝離后的影像學(xué)表現(xiàn)

術(shù)后10年隨訪

殘留LBP：74.6%;

嚴(yán)重LBP：僅12.7%。

參考：Yorimitsu E, Chiba K, Toyama Y, et al. Spine 26:652–657, 2001.

術(shù)后7-10年隨訪

明顯LBP：28%

參考：Loupasis GA, Stamos K, Katonis PG, et al. Spine 24:2313–2317, 1999

術(shù)后4-17年隨訪

持續(xù)LBP：23%

參考：Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. Spine 13:1418–1422, 1988

經(jīng)多裂肌外側(cè)入路- Wiltse入路

Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH. The para-spinal sacro-spinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg(Am), 1968,50(5): 919-926.

Wiltse LL, Spencer CW. New uses and refinements of the paraspinal approach to the lumbar spine. Spine, 1988, 13(6): 696-706.

鄭燕平、劉新宇等，Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合治療腰椎峽部裂性滑脫 中華骨科雜志 2011年第九期 921-926。

第二部分：Wiltse入路

手術(shù)步驟及技巧

（1）術(shù)前手術(shù)節(jié)段準(zhǔn)確體表定位。

（2）腰背筋膜下尋找多裂肌外側(cè)間隙，鈍性分離間隙到達關(guān)節(jié)突。

（3）電刀剝離關(guān)節(jié)突周圍組織，顯露關(guān)節(jié)突、椎間孔外緣及橫突，安裝工作通道。

（4）雙極電凝精準(zhǔn)止血。

（5）預(yù)制釘?shù)馈惭b定位針并透視確認(rèn)定位針位置。

（6）拔出定位針，骨蠟封閉預(yù)制釘?shù)揽凇?br/>

（7）清理關(guān)節(jié)突周圍軟組織，截骨刀截取下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突顯露神經(jīng)根通道。

（8）清理黃韌帶。

（9）雙極電凝對椎管靜脈叢止血，顯露椎間盤。

（10）處理椎間隙、椎間隙植骨、安裝椎間融合器。

（11）安裝釘棒系統(tǒng)并鎖緊。

（12）再次透視確認(rèn)螺釘位置。

（13）關(guān)閉切口，放置引流條。

操作流程（附圖）：

第三部分：多裂肌萎縮與腰痛

肌肉萎縮程度影響因素主要包括牽開時間、剝離范圍、脊神經(jīng)后根中間支的機械性牽拉及熱損傷程度、肌肉動脈血供損傷程度及術(shù)后制動等有關(guān)。

參考：Gille O, Jolivet E, Dousset V. Erector spinae muscle changes on magnetic resonance imaging following lumbar surgery through a posterior approach. Spine, 2007,32(11): 1236–1241.

Suwa H, Hanakita J, Ohshita N. Posterior changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures. Neurol Med Chir (Tokyo) , 2000, 40 (3), 151-154.

多裂肌退變與慢性腰痛密切相關(guān)，當(dāng)脊柱突然失平衡時，多裂肌的收縮明顯早于最長肌和腰髂肋肌。臨床上慢性腰痛的患者，多裂肌的收縮較正常人明顯延遲，且多裂肌萎縮，常伴有纖維化和脂肪沉積。這些都需要醫(yī)生在臨床工作中注意。