開放性骨折是指暴力作用于人體發(fā)生骨折的同時合并周圍軟組織和皮膚或粘膜的嚴重損傷，骨折端與外界環(huán)境相通。近十年來對軟組織損傷的認識，已強調(diào)軟組織損傷的重要性，將其看作是“軟組織損傷合并了骨折”。

1、傷口的污染和感染

2、高能量致傷多，組織損傷重。

• 對開放性骨折的處理，尤其是保肢治療的難點就在于軟組織的修復與功能重建上。

3、治療要求高

目前世界上普遍接受的是Gustilo開放性骨折分類方法，還有Hannover骨折評分系統(tǒng)，AO/ASIF分類等，還有OTA分類。

1. Ⅰ型  低能量損傷造成，骨折自內(nèi)向外穿出皮膚造成，細菌污染少，沒有或少有肌肉損傷。

2. Ⅱ型  外力較大，傷口通常是外向內(nèi)造成。常發(fā)生肌肉組織壞死。

3. Ⅲ型 高能量損傷，傷口自外向內(nèi)。

•  據(jù)統(tǒng)計200余例開放性骨折中Ⅰ型占34%，Ⅱ型27%，Ⅲa型55%， Ⅲb型30%， Ⅲc型15%。

治療原則

搶救生命、保持肢體、預防感染、組織重建、功能恢復。

治療策略

對嚴重開放性骨折進行分期處理，包括創(chuàng)傷急救、一期手術、二期手術、功能康復。其中早期強調(diào)：①反復徹底清創(chuàng)；②使用內(nèi)外固定保持骨折端穩(wěn)定；③采用有效方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面；④短期合理應用光譜抗生素。

對開放性骨折一期處理，注意以下要點：

1.視所有開放性骨折為急診。2.進行全身徹底檢查以發(fā)現(xiàn)、處理有危及生命的損傷。3.在急診室開始應用光譜抗生素，一般連續(xù)用2~3天。 4.立即清創(chuàng)，充分沖洗。對Ⅱ型Ⅲ型開放性骨折應在24~72小時內(nèi)反復沖洗。5.穩(wěn)定骨折（外固定支架、內(nèi)固定、外固定、牽引等）6.傷口開放5~7天（延期軟組織修復、皮瓣移植或轉(zhuǎn)移） 7.早期行自體骨移植。8.傷肢康復鍛煉。

重點在于搶救重要器官的嚴重損傷、隱匿骨折、威脅生命的損傷，抗休克。對開放性骨折的評價，除了控制活動性出血外，可邊搶救邊明確。

（一）開放性骨折一期清創(chuàng)術前準備與評價 

一期手術重點在于傷情評估、判斷預后，急診清創(chuàng)，必要的血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情骨折臨時固定、閉合傷口或創(chuàng)面臨時覆蓋。

初期評價重點：皮膚軟組織損傷、血管神經(jīng)損傷、筋膜室綜合癥、骨折粉碎程度等一定要記錄在案，并與患者家屬溝通，交代傷情與預后。另外還要注意潛在性開放性骨折問題。如果骨折附近存在傷口，除非已經(jīng)明確排除了開放骨折，否則應該按開放性骨折處理。

具體內(nèi)容包括：

·1.手術醫(yī)師一定要審視、評價傷口。 ·2.傷口照相與包扎，注意皮膚脫套傷。 ·3.急診室暫不做細菌培養(yǎng)（可在清創(chuàng)術后期行細菌培養(yǎng)）。 ·4.評價神經(jīng)血管損傷情況：注意股骨、脛骨等橫斷移位骨折時有大血管損傷（尤其是浮膝損傷）可能，必要時血管造影（排除下肢節(jié)段性或二平面動脈損傷），高度警惕筋膜室綜合癥。·5.骨折部臨時固定。 ·6.肢體X線攝片。 ·7.靜滴抗生素。 ·8.注射破傷風毒素。 ·9.必要的?？茣\。 ·10.術前談話，與傷者、家屬的溝通。 

• 感覺、運動、動脈搏動等情況。

（二）開放性骨折的清創(chuàng)術

1. 傷口擴大與探查。

2. 沖洗傷口  注意對創(chuàng)面污染輕的傷口可用高壓沖洗，對創(chuàng)面污染重的傷口慎用高壓沖洗，以免將異物、壞死組織等容易壓入深層組織。

3. 切除污染失活組織與異物   徹底切除疑有污染、失活的皮下脂肪組織和筋膜組織。

4. 筋膜切開減壓

   所有高能量損傷導致的開放性骨折均有筋膜切開減壓的指征，所有的筋膜室徹底筋膜切開減壓，而不是有限的切開減壓。

5. 肌肉評價與切除壞死肌肉  

    徹底切除嚴重損傷、缺血、失活的肌肉組織，若有懷疑肌肉活力之處，切除該肌肉。

6. 碎骨片的去留 

   ·去除壞死、失活、有污染的骨干部細小碎骨片，而對關節(jié)處碎骨片應予以保留。

   ·對骨干部污染大塊游離骨片有指征予以去除，可Ⅱ期修復。

   ·早期清創(chuàng)重點是力求減輕污染、壞死的風險，降低感染率，而不是一味遷就骨缺損骨重建的問題。

7. 骨折的固定

8. 血管神經(jīng)的修復

9. 酌情修復軟組織缺損、閉合傷口

（三）開放性骨折Ⅲc型大血管損傷

Ⅲc型大血管損傷，及時診斷、妥善處理，只有修復損傷的血管，才能夠保存肢體。 

1. 上肢肱動脈—尺、橈動脈分叉處損傷，下肢腘動脈、脛前—脛后動脈分叉處，高度重視。

2. 全力縮短肢體缺血時間，對完全缺血的肢體，將通血時間控制在傷后6~8小時。

3. 預防性肢體筋膜切開：防止因缺血在灌注損傷導致的骨筋膜室綜合癥，主要是前臂、小腿、股部、足部。

4. 臨時性血管內(nèi)分流

   骨折伴有大血管損傷，多為骨折移位致血管痙攣、血管內(nèi)膜剝脫或血腫形成等，再早期動脈損傷段可以有血流通過，但隨之管腔變窄、血栓形成、血流減小、最終血管栓塞、血流中斷。故強調(diào)連續(xù)監(jiān)測肢體血供。對易合并血管損傷常見部位的骨折，雖早期缺乏急性缺血的典型體征，甚至在損傷部位遠側可觸及動脈搏動，不能完全排除血管損傷、血循環(huán)障礙的可能，連續(xù)監(jiān)測，有惡化的可能及時處理。

一期處理，原則上先救命、后保肢，一定要與患者及家屬反復溝通，交代傷情和預后，盡早實施清創(chuàng)術、重點血管重建、穩(wěn)定骨折，酌情一期皮膚軟組織重建或VSD技術封閉創(chuàng)面、延期重建、應用抗生素，預防感染等并發(fā)癥，后期軟組織重建與骨折確定性內(nèi)固定、骨缺損重建，盡早開始關節(jié)運動和肌肉康復，以全面恢復傷肢功能。