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整理：張玲 我老家的病人余某某，男，71歲，2006年底在武漢同濟(jì)醫(yī)大附屬協(xié)和醫(yī)院被確診為肺癌晚期，已經(jīng)失去手術(shù)和放療的機(jī)會(huì)，協(xié)和醫(yī)院估計(jì)他最多只能存活三個(gè)月。 2007年春節(jié)期間，家屬邀我中醫(yī)治療進(jìn)行最后一搏，減輕病人痛苦。 一診：2007年2月21日（正月初四） 癥見：胸骨后日夜劇痛，雖口服雙氯酚酸鈉，以及肌注杜冷丁止痛 ，但痛仍不得減，以至于無法入睡。?？┭?，色暗紅，吐白沫痰，咳嗽時(shí)劍突處疼痛已有多年。畏寒，下肢冷，腰痛。乏力，納差，每日進(jìn)食僅一杯米糊，大便便溏。低血壓，心動(dòng)過緩。 望診：舌質(zhì)淡黯紅，苔水滑。面色晦暗，消瘦，精神狀態(tài)差。 脈診：脈弦無力。 辨證：脾腎陽氣虛，陰寒內(nèi)盛，瘀血內(nèi)著。 擬方：附子理中湯合當(dāng)歸補(bǔ)血湯加味 炮附片10g 紅參10g 干姜5g 白術(shù)10g 炙甘草5g 黃芪30g 當(dāng)歸15g 茯苓10g 肉桂5g 五味子5g 蘇子10g 三七粉5g（沖） 7劑日一劑，服4劑效不顯。 二診：2007年2月27日 胸痛緩解不明顯，余癥同前述。 我認(rèn)為前方中黃芪等壅補(bǔ)太過，故復(fù)診黃芪減半，去五味子，加陳皮、木香、砂仁，行氣消脹；加元胡，化瘀止痛。 擬方：四逆湯合香砂六君子湯加味 炮附子10g 干姜6g 人參10g 白術(shù)10g 茯苓12g 炙甘草3g 木香5g 砂仁5g 陳皮10g 肉桂6g 玄胡10g 黃芪15g 三七3g(分吞) 3付日一付。 患者自服此方后，當(dāng)天胸痛大減，睡眠也顯著好轉(zhuǎn)。胃口大開，每次飯量都不少。不到一個(gè)月，人也長胖了，面色紅潤，精神狀態(tài)好，正常生活，勞作逾常人，與以往判若二人。 因效果顯著，守方每日一劑，或隔日一劑內(nèi)服，至5月初。 病人不知自己病情，見身體狀況明顯好轉(zhuǎn)，以為身體康復(fù)了，故而參加農(nóng)活較多，勞作太過。 三診：2007年5月3日 面色轉(zhuǎn)黃，納食轉(zhuǎn)差，又見乏力，同時(shí)咯白痰中夾少量血，新增胃脘及脅疼，聲音也變得嘶啞。 舌質(zhì)暗紅 苔薄潤， 右脈弦沉，右寸沉小，左脈沉弦細(xì)。 辯證：脾胃虛弱，土不生金，血瘀胸中 擬方一：黃芪建中湯合六君子湯、丹參飲出入 黃芪30g 當(dāng)歸10g 桂枝10g 白芍20 g 生姜3片 大棗3枚 黨參15g 白術(shù)10 g 茯苓15g 甘草5g 焦楂曲各10g 半夏10g 陳皮10g 丹參30g 降香10g 7付日一付 擬方二：血府逐瘀湯合金鈴子散加味 桃仁10g 紅花10g 川芎10g 當(dāng)歸15g 赤芍10g 熟地15g 柴胡5g 枳殼10g 牛膝10g 桔梗10g 黨參10g 黃芪30g 炮附片20g 肉桂5g 川楝子5g 元胡10g 7付日一付 兩方交替服用，各癥明顯好轉(zhuǎn)，未再咯血，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。 四診：2007年6月22日 又見納差，乏力，劍突處脹悶，心悸，余無不適。 舌淡紫苔水滑，兩脈弦。 辯證：脾腎陽虛，水氣凌心，水飲上沖 擬方：附子理中湯、香砂六君子湯、苓桂術(shù)甘湯出入 炮附片30g 黨參10g 干姜15g 白術(shù)15g 炙甘草6g 肉桂10g 茯苓20g 桂枝10g 砂仁6g 白蔻仁10g 黃芪30g 姜半夏10g 7付日一付。 病情穩(wěn)定。 五診：2007年7月18日 病人又出現(xiàn)咳血鮮紅，痰成塊，色黃綠夾鮮紅，胸骨后空痛，氣逆上沖，咽癢則咳。口不干苦，口中清水泛溢，喜冷飲，大便日1—2次，便溏，尿不黃，納差。 舌質(zhì)淡紅，苔薄潤滑。 右寸脈滑數(shù)，余脈皆弦緊。 補(bǔ)充問診：病情一直穩(wěn)定，為何近期常有反復(fù)，以及加重？ 家屬答曰：農(nóng)村六、七月正值“雙搶”農(nóng)忙季節(jié)，他個(gè)性要強(qiáng)，酷暑天里，農(nóng)活兒他都搶著干。 家有五個(gè)姑娘，一個(gè)上門女婿，都來幫忙干農(nóng)活，他覺得孩子們農(nóng)活都不如他干得好， 孩子們不讓他去，他非去不可，擋都擋不住，他就覺得自己病已經(jīng)好了，七十多歲老人像壯勞力一樣干活。 咳痰色黃綠，同時(shí)咯血色鮮紅，右寸脈滑數(shù)，痰熱郁肺； 其余脈皆弦緊，納差便溏，口中清水泛溢，心、脾、腎陽虛體質(zhì)未曾改變。 證屬：心脾腎陽虛，兼肺郁痰熱 擬方：苓桂術(shù)甘湯、六君子湯、加清熱化痰藥 茯苓30g 桂枝10g 白術(shù)10g 炙甘草5g 肉桂5g 干姜5g 黨參10g 半夏10g 砂仁5g 白茅根15g 黃芩5g 青黛5g 海蛤粉15g 牛蒡子10g 冬瓜子30g 2付日一付 再次強(qiáng)調(diào)：您每次咯血時(shí)不必緊張，這是排出瘀血的反應(yīng)，務(wù)必及時(shí)咯出血塊和痰塊，以防止窒息。 答曰：我不緊張。 六診：2007年7月21日 服藥2劑，病人胸悶，氣逆，咽梗，納差均好轉(zhuǎn)。 舌質(zhì)淡紅，苔水滑。 脈弦緩，右寸脈滑數(shù)已變?yōu)橄揖?，說明肺郁痰熱已解。 病人胸悶氣逆上沖，舌淡苔水滑，此為奔豚，水飲上沖。 擬方：苓桂術(shù)甘湯加肉桂 茯苓30g 白術(shù)15g 桂枝10g 炙甘草5g 肉桂5g 4付日一付 七診：2007年7月25日 病人氣上沖咽、咯血已減，劍突下及劍突處疼痛，午后加重，轉(zhuǎn)白稠痰，納差，面黃，足心熱，便溏，時(shí)現(xiàn)寒熱，小便作脹。 舌淡苔水滑，脈弦。 氣上沖咽，咯血已減說明藥證相對(duì)，劍突處疼痛，痰白稠，納差、面黃，脾腎陽虛病機(jī)一直未變。 此次出現(xiàn)足心熱，小便作脹，應(yīng)是患者體質(zhì)陰陽兩虛，加上前期用藥過于溫燥，耗傷腎陰，出現(xiàn)腎陰虧虛，虛火上逆。 辯證：陰陽兩虛，氣血虧虛，虛火上升。（后按：結(jié)合患者有腫瘤病史，劍突處疼痛，且午后加重，此時(shí)病機(jī)可能是肝肺陰虛夾瘀熱在內(nèi)，宜血府逐瘀湯出入） 擬方：十四味建中湯 黃芪15g 黨參10g 白術(shù)10g 茯苓10g 炙甘草6g 生地10g 當(dāng)歸10g 川芎5g 白芍10g 肉桂10g 肉蓯蓉10g 麥冬10g 干姜4片 大棗5個(gè) 附子3g 半夏10g 2付日一付 一晃到了2008年春節(jié)，我回老家的時(shí)候才知道他已經(jīng)死亡，我感到很吃驚。 家屬告知：8月2日(農(nóng)歷六月二十），病人正在家門口的高岸邊吐血，同村一矮個(gè)子男性經(jīng)過，見吐血挺嚇人，怕他倒了下去，從后面攔腰一抱，他當(dāng)時(shí)眼睛一翻，窒息而亡。 回顧反思 病人初診時(shí)，消瘦嚴(yán)重，精神特別差，胸骨后白天晚上皆劇痛，不能入睡；無法進(jìn)食，每天只能勉強(qiáng)吃一茶杯子面糊糊。之前療效顯著，但結(jié)局確實(shí)可惜。 回顧分析原因有三點(diǎn)： 一、患者7月份復(fù)診時(shí)再次出現(xiàn)咯血，胸骨后發(fā)涼，咳嗽綠痰，后多次調(diào)整處方無顯著療效。 分析是患者既有脾腎陽虛的病機(jī)，還有他一生脾氣硬，易怒要強(qiáng)，應(yīng)該還有肝郁血虛血瘀的體質(zhì)，前期的治療忽視了此點(diǎn)，用藥過于升補(bǔ)溫燥。 第三診時(shí)出現(xiàn)了食欲變差，再次咯血，加用血府逐瘀湯后，病情一度明顯改善，說明病人確有肝郁血瘀血虛的體質(zhì)，所以才有木火刑金，上逆犯肺咳血，和肺部生腫瘤的內(nèi)因。 二、患者并不知道自己的病情，前期用藥有效，以為病情已愈，故而積極參加勞作和感受暑熱，加重肺、肝經(jīng)的郁火。 三、雖已經(jīng)叮囑患者，每次咯血時(shí)不必緊張，這是排出瘀血的反應(yīng)，務(wù)必及時(shí)咯出血塊和痰塊，以防止窒息。 可惜患者于當(dāng)年8月2日在自家門口咳血時(shí)，被一矮個(gè)子的男人從后面抱住，本意以防止倒下，反而造成血塊窒息而死亡的結(jié)局。 |
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