作者丨嚴(yán)虎

來源丨兒科嚴(yán)醫(yī)生

發(fā)熱伴隨皮疹是兒童常見的異常表現(xiàn)。這些異常很容易引起家長(zhǎng)注意。

因?yàn)榘l(fā)熱作為一個(gè)癥狀，家長(zhǎng)不難感知。而皮疹作為一個(gè)體表體征，也不易被忽視。

可以引起發(fā)熱伴隨皮疹的疾病不少，大多是感染性疾病，少數(shù)是免疫系統(tǒng)異常。

其中有些是不需要特殊干預(yù)的自限性疾病，比如幼兒急疹、傳染性紅斑（人類細(xì)小病毒B19感染）、傳染性單核細(xì)胞增多癥（EB病毒感染）。

有些是具有傳染性的感染，比如手足口病、水痘、猩紅熱。

個(gè)別是比較棘手的川崎病、幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或者非常嚴(yán)重的細(xì)菌感染，比如金黃色葡萄球菌或腦膜炎雙球菌感染。

而有些難以確定原因。

皮疹的形態(tài)、皮疹最初出現(xiàn)的部位以及分布的特點(diǎn)、皮疹出現(xiàn)和發(fā)熱之間的關(guān)系都可能給診斷提供線索。

要知道，鑒別發(fā)熱伴隨皮疹的疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間的臨床積累。這種需要不斷重復(fù)、強(qiáng)化的臨床一線工作帶來的積累，無法靠看教科書上的圖譜替代。

一個(gè)成熟的兒科醫(yī)生的腦子里一定儲(chǔ)存了形形色色的不同疾病的皮疹影像，隨時(shí)可以搜索調(diào)用。

一個(gè)特殊疾病對(duì)應(yīng)的皮疹特點(diǎn)可能讓你終身難忘。一旦下次遇見，短時(shí)間內(nèi)就可以識(shí)別鎖定。

記得十多年前，在讀研究生時(shí)值夜班（有執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的學(xué)生也要值班，上學(xué)前我有將近8年的臨床工作經(jīng)歷），病房住進(jìn)來一個(gè)足月小樣兒，滿身皮疹。

我就對(duì)上級(jí)醫(yī)生說，這個(gè)孩子像是先天性梅毒。

上級(jí)醫(yī)生開始還有點(diǎn)懷疑（因?yàn)樗饲皼]見過先天性梅毒），第二天的血檢結(jié)果證實(shí)了我的判斷。從此她對(duì)我刮目相看。

今天的主題和梅毒無關(guān)，講的是一個(gè)相對(duì)常見的兒童疾病。

為什么選擇說這個(gè)疾病，因?yàn)檫@位媽媽帶孩子的就醫(yī)過程充滿遺憾、讓人揪心。

好在媽媽同意我寫下這段經(jīng)歷，供大家學(xué)習(xí)，引以為戒。

▼▼▼

一個(gè)2歲4個(gè)月的女孩因?yàn)?strong>'發(fā)熱伴皮疹以及咽痛'去一所口碑還不錯(cuò)的綜合性醫(yī)院就診（我常常會(huì)推薦病情復(fù)雜的孩子去這家醫(yī)院）。

被醫(yī)生診斷為病毒性皮疹。因?yàn)轲W，醫(yī)生開了抗過敏藥物。

但我一看媽媽提供的照片上的皮疹形態(tài)，認(rèn)為應(yīng)該首先考慮鏈球菌感染導(dǎo)致的猩紅熱樣皮疹（彌漫性、充血性紅疹，有磨砂感，通常伴瘙癢）。

就醫(yī)后的咽拭子快速鏈球菌測(cè)試結(jié)果顯示“弱陽(yáng)性”（因?yàn)榫嚯x發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，“弱陽(yáng)性”也非常有價(jià)值），結(jié)合病史和體征，可以診斷鏈球菌感染引發(fā)的猩紅熱。

只不過這家醫(yī)院的治療方案又不是特別妥當(dāng)。

另外，氨溴特羅是不需要的。如果孩子皮疹瘙癢，可以選擇口服西替利嗪（6個(gè)月以上兒童）或者氯雷他定（2歲以上兒童），而不是口服酮替芬（不良反應(yīng)多，尤其是鎮(zhèn)靜作用過強(qiáng)）。

因?yàn)樾杉t熱是傳染性疾病（可通過呼吸道飛沫傳播），所以當(dāng)家庭成員（二寶）被診斷猩紅熱后，我順便提醒媽媽注意家中的老大有無發(fā)熱、咽痛等癥狀。

這時(shí)媽媽的留言觸目驚心：

老大的體溫倒是逐漸恢復(fù)正常，但皮疹消退后出現(xiàn)脫屑，同時(shí)手腳脫皮。這可是典型的猩紅熱表現(xiàn)啊。

小知識(shí)

上呼吸道鏈球菌感染后，發(fā)熱以及咽痛等癥狀往往自限。

即使不給予抗生素治療，發(fā)熱和全身癥狀通常會(huì)在3~4日內(nèi)緩解。 但早期抗生素治療可以縮短病程。

研究顯示，發(fā)病2日內(nèi)被給予青霉素治療的患者的臨床癥狀改善時(shí)間最多可縮短48小時(shí)。

另外，鏈球菌感染后的免疫反應(yīng)可能會(huì)導(dǎo)致心臟瓣膜以及腎臟等器官的損傷。

早期抗生素治療，可能會(huì)減少并發(fā)癥的發(fā)生。

所以根據(jù)這兩個(gè)孩子先后患病以及癥狀特點(diǎn)，推測(cè)應(yīng)該是老大先感染了鏈球菌，因?yàn)樽o(hù)士誤導(dǎo)和家長(zhǎng)疏忽，沒有接受抗生素治療，一直具有傳染性。鏈球菌通過老大傳染給老二。老二也許因?yàn)槟挲g小，雖然癥狀典型，但沒有引起面診醫(yī)生的足夠重視，因此沒有被及時(shí)給予抗生素。

小知識(shí)

鏈球菌從感染者傳播到其密切接觸者的發(fā)生率約為35%。

抗生素治療可預(yù)防鏈球菌傳播。

研究顯示：青霉素治療24小時(shí)后，約80%患兒的咽拭子培養(yǎng)結(jié)果為陰性；在第1日17:00前給予患者阿莫西林(50mg/kg)治療，第2日早上，91%的患者咽拭子鏈球菌快速試驗(yàn)陰性，可上學(xué)。

回頭看這姐妹二人的就醫(yī)過程，真讓人揪心。

這讓我想起去年另一位家長(zhǎng)類似的就醫(yī)過程：→《無奈與希望—一次艱難的就醫(yī)經(jīng)歷》。

鏈球菌感染導(dǎo)致的皮疹從外觀上不難識(shí)別，結(jié)合發(fā)熱、咽痛以及咽拭子檢測(cè)，診斷不難。而且這個(gè)疾病的治療也很簡(jiǎn)單：通?？诜股丶纯桑ㄊ走x青霉素類）。

可為何那么多醫(yī)生對(duì)于上呼吸道鏈球菌感染認(rèn)識(shí)不足？為何很多醫(yī)院至今不開展咽拭子快速鏈球菌測(cè)試以及培養(yǎng)？