作者： 徐瑩瑩  邵玉  孫志霞

單位：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院超聲科

【臨床資料】

10例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腎嫌色細(xì)胞癌患者，其中男6例，女4例，年齡 45 ～ 75 歲，平均年齡52 歲。10例患者術(shù)前均行常規(guī)超聲和超聲造影檢查。9例患者為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛伴無痛性肉眼血尿(腫瘤侵犯腎盂)。

【常規(guī)超聲檢查】

常規(guī)超聲觀察病灶的數(shù)目：病灶位于左腎者 7例，位于右腎者 3 例，3 例位于腎上極，6例位于腎下極，1例位于腎門部，10例均為單發(fā)病灶。病灶的大小、邊界、回聲及內(nèi)部血流情況：病灶均呈圓形或類圓形，直徑1.9 ～ 6.4 cm，平均 3.5 cm，邊界清晰9例，1例侵及腎盂，邊界尚可，7例常規(guī)超聲示病灶呈低回聲，3例呈中等實(shí)質(zhì)回聲，9例患者瘤體中心及邊緣無明顯血流信號或少量血流信號，1例患者可在瘤體邊緣探及明顯血流信號。

【超聲造影示】

超聲造影灌注相和消退相：10例患者灌注相呈快進(jìn)，消退相呈快退。增強(qiáng)方式：8例病灶呈彌漫性增強(qiáng)，2例病灶呈向心性增強(qiáng)。增強(qiáng)程度和增強(qiáng)形態(tài)：10例患者均表現(xiàn)為均勻性低增強(qiáng)。假包膜征：6例患者可見腫瘤周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)。病灶對局部淋巴結(jié)、腎包膜、腎靜脈及下腔靜脈的侵犯情況：10例病灶均未侵犯腎被膜，周圍淋巴結(jié)、腎靜脈及下腔靜脈。

左腎上極低回聲腫物，超聲造影示：灌注相腫物呈均勻 低增強(qiáng)，有假包膜 。

左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)低回聲腫物，凸向腎竇內(nèi)，超聲造影示：消退相腫塊呈“快退”，低增強(qiáng)。

【討論】

1985年Thoenes [3]等首次提出腎嫌色細(xì)胞癌（chRCC）作為一種獨(dú)立的腎細(xì)胞癌亞型，是腎細(xì)胞癌的一種少見亞型。chRCC 單發(fā)多見，極少數(shù)多發(fā)。本組 10 例病灶均為單發(fā)。發(fā)病年齡多為 50 ～ 60 歲，中位年齡約 54 歲，男女發(fā)病率大致相等，左右腎無明顯差別。本組病例平均年齡為 52歲，女性多于男性，右側(cè)多于左側(cè)，可能與本組病例例數(shù)尚少有關(guān)。臨床表現(xiàn)缺乏典型的特征，多數(shù)于體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，極少出現(xiàn)腹痛、血尿、腹部腫塊即典型腎癌三聯(lián)征表現(xiàn)，本組9例患者為體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，1例患者出現(xiàn)腰部疼痛和肉眼血尿。同時(shí)，此10例病灶均未發(fā)生周圍淋巴結(jié)、腎靜脈及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤分期為Ⅰ～Ⅱ期，這與已有研究報(bào)道的chRCC惡性程度低，預(yù)后較其他腎臟惡性腫瘤好[4-8]有類似之處。

chRCC常規(guī)超聲表現(xiàn)：（1）劉復(fù)生等[9]研究表明，chRCC病灶中心多位于腎髓質(zhì)或腎皮髓交界處，腫瘤緩慢生長，呈圓形或類圓形，可以突出于腎輪廓之外。本組10例病灶均呈圓形或類圓形，均未突出腎輪廓之外，僅1例突入腎盂。這與文獻(xiàn)結(jié)論是一致的。（2）另研究證實(shí)[10]，病灶呈低回聲或中等實(shí)質(zhì)回聲，內(nèi)部回聲較均勻，病灶內(nèi)少見出血壞死。本組患者7例病灶呈低回聲，3例呈中等實(shí)質(zhì)回聲。但均未見明顯的無回聲區(qū)，此特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道類似，提示可作為區(qū)別其他腎臟惡性腫瘤病變的典型表現(xiàn)。（3）病灶常有假包膜，由于腫瘤的膨脹性生長對周圍腎實(shí)質(zhì)擠壓，會使其纖維化而出現(xiàn)假包膜。本組病例有6例病灶可見明顯的假包膜，較符合文獻(xiàn)報(bào)道，但還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。（4）多數(shù)病灶為多切面未探及明顯血流信號，而本研究病例中9例瘤體中心及邊緣未探及明顯血流信號，僅1例可在瘤體邊緣探及明顯血流信號，結(jié)合文獻(xiàn)考慮可作為chRCC一個(gè)診斷特征。總之，臨床實(shí)踐中不僅應(yīng)注意chRCC常見特征表現(xiàn)，還要觀察不符合chRCC常規(guī)超聲但仍有可能為chRCC的情況。

chRCC超聲造影表現(xiàn)：本組10例患者灌注相病灶增強(qiáng)早于腎實(shí)質(zhì)，達(dá)峰時(shí)腎腫瘤的灌注強(qiáng)度低于周圍腎實(shí)質(zhì)，而消退相，病灶已明顯消退，但腎實(shí)質(zhì)整體觀察增強(qiáng)程度仍高于腎腫瘤，呈“快進(jìn)快退”、低增強(qiáng)的特點(diǎn)。10例患者達(dá)峰時(shí)病灶內(nèi)均未出現(xiàn)造影劑充盈缺損區(qū)，呈均勻性增強(qiáng)。上述表現(xiàn)考慮與其瘤體的微血管有關(guān)。chRCC以乏血供多見，瘤體的微血管密度小，分布稀疏，導(dǎo)致病灶內(nèi)造影劑填充的量比較少，呈現(xiàn)低增強(qiáng)。瘤體生長速度緩慢，內(nèi)部血供足以滿足腫瘤細(xì)胞的代謝所需，所以瘤體中心出現(xiàn)壞死、囊變的概率比較低[11]，因此病灶呈現(xiàn)均勻性增強(qiáng)的特點(diǎn)。關(guān)于chRCC的增強(qiáng)方式 ，chRCC多為乏血供腫塊。因此，造影時(shí)由周邊逐漸向中央填充的向心性增強(qiáng)符合乏血供腎腫瘤的特征[10]，雖然本組病例中8例病灶均呈彌漫性均勻低增強(qiáng)，僅2例呈向心性均勻低增強(qiáng)，符合率較低，但對比常規(guī)超聲的診斷能力仍屬進(jìn)步，筆者認(rèn)為chRCC的增強(qiáng)方式作為其術(shù)前診斷的超聲造影特點(diǎn)仍是有意義的。另外，6例患者可見瘤體周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)，劉龍等[12]總結(jié)超聲造影瘤體周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)的征象是診斷腎癌的特異性指標(biāo)，有利于腎臟常見良惡性腫瘤性病變的鑒別，但假包膜征在嫌色細(xì)胞癌與其它腎臟惡性腫瘤的鑒別上并無特異性，因此需要綜合考慮[10]。

腎嫌色細(xì)胞癌應(yīng)與我們常見的腎臟良性及惡性腫瘤性病變進(jìn)行鑒別診斷：（1）腎血管平滑肌脂肪瘤，腎臟最常見的良性腫瘤病變，主要位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，無包膜，瘤體一般較小，邊界清晰，雖然血管平滑肌脂肪瘤也少見液化及鈣化，內(nèi)可見少量血流信號，易于呈強(qiáng)、高回聲的小腎癌混淆，但其常規(guī)超聲多數(shù)呈高回聲，這與以低回聲或中等回聲為主的腎嫌色細(xì)胞癌不同。腎血管平滑肌脂肪瘤的超聲造影表現(xiàn)也明顯有別與腎嫌色細(xì)胞癌，表現(xiàn)為與腎皮質(zhì)同步的均勻等增強(qiáng)，且灌注相和消退相增強(qiáng)水平一致，多數(shù)呈向心性增強(qiáng)方式，且病灶一般不出現(xiàn)周邊環(huán)狀高增強(qiáng)[10]。（2）腎透明細(xì)胞癌，腎臟最常見的惡性腫瘤病變，其惡性程度高，預(yù)后較chRCC差[13]，位于腎皮質(zhì)，常向外突出，侵犯腎被膜，生長快，病灶內(nèi)回聲不均勻，常出現(xiàn)液化、粗大鈣化，邊界多不清晰，這些表現(xiàn)與腎嫌色細(xì)胞癌不同。大多數(shù)腎透明細(xì)胞癌血供豐富，彩色多普勒多數(shù)能探及病灶的滋養(yǎng)動(dòng)脈和瘤內(nèi)動(dòng)脈且其分布雜亂。腎透明細(xì)胞癌的超聲造影典型表現(xiàn)為“快進(jìn)慢退高增強(qiáng)”，且增強(qiáng)形態(tài)多為不均勻，灌注相病灶增強(qiáng)早于腎實(shí)質(zhì)，達(dá)峰時(shí)腎腫瘤的灌注強(qiáng)度高于周圍腎實(shí)質(zhì)，而消退相，腎實(shí)質(zhì)已明顯消退，但腎腫瘤整體觀察增強(qiáng)程度仍高于腎實(shí)質(zhì)，有別于嫌色細(xì)胞癌的“快進(jìn)快退”、均勻性增強(qiáng)、低增強(qiáng)。

綜上所述，chRCC是一種預(yù)后相對較好的低度惡性腫瘤。臨床表現(xiàn)無特異性。其常規(guī)超聲和超聲造影表現(xiàn)有一定特征性：多數(shù)為圓形或類圓形低回聲團(tuán)塊，邊界清晰，回聲均勻，少見液化及鈣化，超聲造影典型表現(xiàn)為“快進(jìn)快退”、均勻性增強(qiáng)、低增強(qiáng)，因此當(dāng)患者出現(xiàn)上述癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師需首先考慮到chRCC的可能。

【參考文獻(xiàn)】