脈診之所以難以實(shí)踐，主要的障礙在于以下三點(diǎn)。

脈象主病難以實(shí)踐

傳統(tǒng)脈學(xué)的最終的目是通過脈象認(rèn)知疾病。以浮脈為例：

《素問·脈要精微》曰：“浮而散者為眴仆，諸浮不躁皆在陽，可為熱?！?/span>

《素問·示從容論》曰：“浮而大者，風(fēng)”，“浮大者中風(fēng)頭重鼻塞?！?/span>

《瀕湖脈學(xué)》曰：“浮脈為陽表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘，浮而有力多風(fēng)熱，無力而浮是血虛。”

“脈象主病”模式的前提是認(rèn)定脈象與病、癥、證之間存在相對(duì)固定的對(duì)應(yīng)關(guān)系。同病一脈，異病異脈是理想的表述，但事實(shí)并非如此。

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)研究館1965年編成《脈診選要》，對(duì)28脈的編寫分“形象”“主病”“引證”“各家論萃”“醫(yī)案舉例”五項(xiàng)?！靶蜗蟆笔敲}象的描述，其目的是辨識(shí)主病。仍以浮脈為例，其主病為“熱、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、惡寒、惡風(fēng)、自汗、鼻塞、咳嗽、滿、喘、嘔、痞、風(fēng)水、皮水、氣上沖、血虛”。該書乃集古代文獻(xiàn)資料之要，涵蓋了古今脈診的基本文獻(xiàn)。一種浮脈出現(xiàn)16種病、癥、證，這種臨床現(xiàn)象稱為“一脈多?。ㄗC、癥）”。

脈書闡述浮脈主病常有“浮脈主表”一說。但《景岳全書·脈神章》指出：“雖曰浮為主表，然真正風(fēng)寒外感者，脈反不浮，但其緊數(shù)而兼浮（性）者，便是表邪?！迸R床上風(fēng)寒表證脈象可見到浮弦、浮緊、浮細(xì)、弦細(xì)、弦滑、郁滑、郁沉、沉弦等，這種現(xiàn)象稱“一病多脈”。

“一脈多病”“一病多脈”是常見的現(xiàn)象，故脈象與病、癥、證之間在客觀上常呈現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜的狀態(tài)。

脈象主病易困于認(rèn)知局限

“脈象主病”模式的屬性是從脈象判斷病癥證，當(dāng)兩者錯(cuò)綜多變時(shí)則無法說明兩者的必然相關(guān)性。此外，可否通過技術(shù)與理論的調(diào)整、完善，使“脈象主病”在診斷時(shí)方便可行。近年來，一些學(xué)者在做這方面的工作。

脈位與臟腑經(jīng)絡(luò)難對(duì)應(yīng)

“脈象主病”模式得以展開，需要憑借一個(gè)重要的假設(shè)（規(guī)定），即脈位在信息上分別對(duì)應(yīng)三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)。通過這一信息對(duì)應(yīng)公式。才能開展對(duì)不同部位的脈象信息進(jìn)行疾病的定位分析，才能判斷病在何處。從《內(nèi)經(jīng)》至今，三部九候與臟腑、經(jīng)絡(luò)的對(duì)應(yīng)關(guān)系未曾有明確的統(tǒng)一，理論分歧會(huì)導(dǎo)致實(shí)踐結(jié)果的分歧。故通過脈位分析來掌握精準(zhǔn)的病位，在實(shí)踐上有相當(dāng)難度，試以其中爭(zhēng)議較少的內(nèi)容為例。在1963年二版中醫(yī)學(xué)院試用教材《中醫(yī)診斷學(xué)講義》中，左手寸、關(guān)、尺分別對(duì)應(yīng)心、膻中；肝、膽與膈；腎、小腹；右手寸、關(guān)、尺分別對(duì)應(yīng)肺、胸中；脾、胃；腎、小腹。

臨床所見心病，不僅有左寸的變化，也有右寸和兩寸共見的變化，肺病同此。肝膽病不僅可出現(xiàn)左關(guān)變化，也可見右關(guān)，兩關(guān)、或尺部變化。腎病通常以陽病見于右尺，陰病見于左尺。但左尺見陽病，右尺見陰病者有之。腎病而上及寸關(guān)脈變化者也有之。脾胃病而應(yīng)現(xiàn)于尺部之一，或之二者也有之。

理論中“脈位與三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)的對(duì)應(yīng)公式”太固定，在臨床應(yīng)證時(shí)往往驗(yàn)而不證，導(dǎo)致脈診分析不得其解。

初學(xué)者往往難以識(shí)別脈象的具體形象，這與指感的訓(xùn)練有關(guān)，并非根本性難點(diǎn)。通過一定時(shí)間的臨床實(shí)踐訓(xùn)練、潛心領(lǐng)悟、明師指導(dǎo)，則這一困難自然可以克服。

《張西儉脈論脈案集》對(duì)各種脈象特征提供了分解，又參以對(duì)脈氣脈質(zhì)陰陽分析要點(diǎn)等，還補(bǔ)充了臨床所見，但古代醫(yī)家未描述過的新脈種，有助于學(xué)生對(duì)脈形的理解和掌握。

（重慶市中醫(yī)院張西儉全國(guó)名中醫(yī)工作室朱丹平 張旗整理）