除了少數(shù)輕度高血壓患者采取改善生活方式就能將血壓控制在目標(biāo)水平外，大多數(shù)人需要啟動藥物治療。面對琳瑯滿目的降壓藥，到底該選擇哪一類哪一個品種呢？相信很多人都有這方面的困惑，今天，就跟大家聊聊這個話題。

開始降壓治療，比藥物選擇更重要

美國心臟協(xié)會和歐洲高血壓協(xié)會/歐洲心臟病協(xié)會得出結(jié)論認為：對于較年輕及較年長高血壓患者，心血管風(fēng)險降低的主要決定因素是血壓下降的程度而不是降壓藥的選擇。“降壓是硬道理”。

持續(xù)的血壓升高主要損害心、腦、腎、全身血管等靶器官，最終可發(fā)生腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能衰竭、主動脈夾層等并發(fā)癥。降壓治療的目的是使高血壓患者的血壓達到目標(biāo)水平，從而降低腦卒中、急性心肌梗死和腎臟疾病等并發(fā)癥發(fā)生和死亡的危險。研究發(fā)現(xiàn)降壓治療可減少40%~50%的腦卒中發(fā)生風(fēng)險，即服用降壓藥與不服用降壓藥者相比，減少一半的腦卒中發(fā)病風(fēng)險；減少15%~30%的心肌梗死發(fā)病風(fēng)險；減少50%的心力衰竭發(fā)生風(fēng)險。

每種降壓藥降低血壓的效果大致相等，30%-50%的患者都有良好的降壓反應(yīng)。然而不同患者可能對同一降壓藥的反應(yīng)不同。即有的患者使用這種降壓藥物有效，而有些患者則可能對這種無效。又如，普利類或沙坦類對黑人效果較差，但地平類或利尿劑則效果很好。

一些高血壓患者伴有基礎(chǔ)疾病，對于這些疾病，某種降壓藥物可帶來除控制血壓之外的特殊益處，如用洛爾降壓藥來控制心房顫動時的心率。

藥物選擇

噻嗪類利尿劑

利尿劑降壓藥當(dāng)中常用的為吲達帕胺和氫氯噻嗪，吲達帕胺作用時間長，劑量低，副作用少，優(yōu)于氫氯噻嗪。噻嗪樣利尿劑能夠刺激遠端小管對鈣的重吸收，從而減少尿鈣排泄。因此，噻嗪類利尿劑可能對骨密度具有有利影響。對于高血壓合并骨質(zhì)疏松的患者，噻嗪樣利尿劑可能優(yōu)于普利類/沙坦類、地平類。

普利類/沙坦類

普利類/沙坦類因能夠改善胰島素的敏感性，特別是適合高血壓合并糖尿病的患者。另外，這類藥物還具有心血管保護作用，也比較適合心力衰竭、心肌梗死合并高血壓患者。對于不能耐受普利類（主要是咳嗽），可以選用沙坦類降壓藥。

地平類

地平類降壓藥沒有絕對禁忌癥，且具有腦保護作用，大多數(shù)高血壓患者都能用。常用的為氨氯地平、左旋氨氯地平等長效制劑。

洛爾類

洛爾類降壓藥不作為一線治療，特別是60歲以上的患者。這是因為，與其他降壓藥物相比，洛爾類降壓藥對腦卒中風(fēng)險的預(yù)防作用可能較弱(尤其對吸煙者) 。此外，阿替洛爾可能會使死亡率小幅增加。這些影響主要見于60歲以上的患者。

給藥劑量和頻率

降壓藥的劑量-反應(yīng)曲線的最陡峭部分通常出現(xiàn)在劑量較小時：對藥物反應(yīng)好的患者通常對小劑量有反應(yīng)同時幾乎沒有副作用，而較大劑量給藥產(chǎn)生的副作用較多，并且通常幾乎不能使血壓進一步下降。比如氫氯噻嗪常用劑量為12.5mg，降壓效果較好。但劑量再增加，療效增加有限，電解質(zhì)紊亂風(fēng)險卻大大增加。

藥頻率決定于藥物的半衰期，半衰期短的需要一日多次給藥，患者依從性不好。而對于長效降壓藥，比如左旋氨氯地平、替米沙坦，一日只需給藥一次，患者依從性高。

聯(lián)合治療

血壓不達標(biāo)，可以通過增加一種藥物的劑量，也可以聯(lián)用另一種藥物來實現(xiàn)。但研究發(fā)現(xiàn)，藥物劑量加倍，降壓療效增加有限，但副作用卻成倍增加。因此，降壓主張聯(lián)合治療。以前高血壓指南指出，對血壓≥160/100、高于目標(biāo)血壓20/10 ｍｍHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量２種藥物聯(lián)合治療，或應(yīng)用復(fù)方制劑。而2018版中國高血壓指南認為，對于血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合。

睡前 vs 早晨給藥

由于人體早上血壓有一高峰，故降壓藥通常早上服用。但有些高血壓患者夜間平均血壓比白天低15%左右。睡眠期間血壓下降不足10%，稱為“非杓型”，這種高血壓發(fā)生心血管事件的概率要比杓型高。

一些研究表明，把至少1種降壓藥從早晨用藥改為夜間用藥，既可使正常的夜間血壓杓型得以恢復(fù)，又可降低24小時平均血壓。然而，一些盲法試驗發(fā)現(xiàn)，夜間 vs 早晨給予降壓治療時，24小時平均血壓和夜間血壓均無差異，并且對杓型比例無影響。