斑禿是一種非瘢痕性的炎癥性脫發(fā)性疾病，常見的臨床表現(xiàn)是頭部出現(xiàn)邊界清晰的圓形斑狀脫發(fā)。大約半數(shù)患者病情反復(fù)發(fā)作，可遷延數(shù)年或數(shù)十年，少數(shù)患者病情嚴(yán)重，可進(jìn)展成全禿(全部頭發(fā)脫落)，甚至普禿(全部頭發(fā)和全身體毛脫落)。斑禿的發(fā)病因素未徹底明了，至今尚無一種治療方法能夠根治本病，預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，對此病實(shí)質(zhì)的深刻認(rèn)識在臨床治療具有很大的指導(dǎo)意義。
　　難治性斑禿一般是指重癥斑禿，其定義是全/普禿、脫發(fā)面積大于50％的復(fù)發(fā)性多發(fā)性斑片型、彌漫型斑禿，特點(diǎn)是難治、易復(fù)發(fā)，治療目的是生發(fā)，重點(diǎn)在于選擇適合患者個體特點(diǎn)的療法，通過消炎或產(chǎn)生炎癥的方法，打破毛囊周期的長期休止期狀態(tài)，啟動生長期。由于目前尚不能解決斑禿的復(fù)發(fā)問題，治療中需要十分注意避免長期使用藥物帶來的嚴(yán)重副作用，對于難治的重癥患者，遮飾不失為一種有效的治療手段。下面就斑禿的研究現(xiàn)狀、重癥斑禿的臨床特點(diǎn)、治療選擇和復(fù)發(fā)相關(guān)因素等問題，結(jié)合我脫發(fā)?？频闹委熃?jīng)驗(yàn)和現(xiàn)今世界上本領(lǐng)域的研究進(jìn)展，探討斑禿治療的有效療法和選擇。
1 斑禿的臨床研究現(xiàn)狀
　　1.1 斑禿皮損的病理改變斑禿脫發(fā)皮損的基本病理特點(diǎn)為炎癥細(xì)胞浸潤和毛囊的退行性變，炎癥浸潤以單核巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞為主，急性期和亞急性期炎癥浸潤明顯。亞急性期休止期毛囊增多，慢性期則炎癥浸潤不明顯，存在毛囊微小化和營養(yǎng)不良的生長期毛囊。尚有一些病變不為人所熟悉，如在急性期和亞急性期出現(xiàn)散在的嗜酸性白細(xì)胞浸潤、在快速進(jìn)展的患者皮損中毛乳頭附近出現(xiàn)的肉芽腫。永久性毛囊處外毛根鞘外周性細(xì)胞液化變性也是近來發(fā)現(xiàn)的斑禿病理改變之一。
　　病理改變與臨床表現(xiàn)有密切聯(lián)系，可以解釋慢性期患者激素治療不敏感的原因，即由于此時炎癥細(xì)胞浸潤不多，激素不能通過抑制炎癥細(xì)胞而起到生發(fā)的作用，此時毛囊的持續(xù)性退行期可能是由Th1助炎癥因子如IFN－γ等來維持。
　　1.2 發(fā)病機(jī)制探討①遺傳因素。斑禿全基因組相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)斑禿與NK細(xì)胞受體NKG2D、ULBP6、Treg、CTLA－4、IL－2/IL－21、CD25(IL－2ＲA)等有關(guān);②免疫反應(yīng)類型。斑禿患者頭皮內(nèi)有以Th1為主的Th1/Th2失衡，尤其是真皮淺層為甚，局部免疫治療法即人工性接觸性皮炎治療斑禿的機(jī)理可能是斑禿和皮炎同為Th1，相互拮抗所致;③毛囊免疫豁免現(xiàn)象的破壞。毛球被認(rèn)為是免疫豁免器官之一，而非特異性刺激，如感染、局部創(chuàng)傷、炎癥等可引起助炎因子(IFN－γ，TNF－α等)的釋放而引起生長期毛球異常表達(dá)MHC－I分子，并暴露原本屏蔽的毛囊自身抗原，導(dǎo)致CD8+T細(xì)胞識別和攻擊殺傷毛囊上皮細(xì)胞，以致斑禿發(fā)病;④自身免疫。直接證據(jù)是毛囊自身抗體的存在，間接的證據(jù)包括斑禿患者同患其他自身免疫性疾病如甲狀腺炎和白癜風(fēng)的機(jī)率比正常人群高。
2 重癥斑禿的臨床現(xiàn)象
　　2.1 流行病學(xué)情況斑禿好發(fā)于青中年，有報(bào)道海外華人的發(fā)病率為3．8％，且85．5％的患者于40歲前發(fā)病。發(fā)病年齡與斑禿的病情嚴(yán)重程度成反比，兒童斑禿進(jìn)展快、病情重，容易發(fā)展為全/普禿;而老年人發(fā)生的斑禿病情較輕，很少發(fā)展成全/普禿。
　　2.2 發(fā)病因素遺傳因素、自身免疫因素、過敏因素和神經(jīng)精神因素等是斑禿患者常見的發(fā)病因素。
　　2.3 臨床特點(diǎn)①全/普禿患者可伴有甲營養(yǎng)不良，多表現(xiàn)為多發(fā)性甲凹點(diǎn)。眉睫毛、腋毛、陰毛、體毛的脫失往往在頭部脫發(fā)之后，治療后隨頭部毛發(fā)生長而好轉(zhuǎn);②部分復(fù)發(fā)性患者有明顯的季節(jié)性因素，春夏季多發(fā)，秋冬季好轉(zhuǎn);③部分重癥和早發(fā)的患者伴有AD和塵螨過敏，而且與AD相似，表皮的聚絲蛋白和維生素D受體減少;④全/普禿和重癥患者的血清炎癥因子往往升高，以Th1助炎癥因子為主;⑤小兒斑禿特點(diǎn)是進(jìn)展快，重型多，復(fù)發(fā)快，合并特應(yīng)性皮炎(AD)多;⑥除上述的特點(diǎn)和全/普禿的穩(wěn)定性外，斑禿的病程、病情嚴(yán)重程度及其復(fù)發(fā)情況存在不可預(yù)見性(unpredictability)，往往無法預(yù)告，在對患者進(jìn)行病情通報(bào)時需要知曉這一點(diǎn);⑦合并癥除AD外，尚有白癜風(fēng)、甲亢、干燥綜合征、紅斑狼瘡等，需要注意同時進(jìn)行治療。
　　2.4 皮膚鏡特點(diǎn)特征性的皮膚鏡征象是黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征、斷發(fā)、短毳毛(長度＜10mm)和感嘆號發(fā)，后者為毛發(fā)近皮膚處逐漸變細(xì)，色素減少，形成上粗下細(xì)的感嘆號形態(tài)，是斑禿的特征性改變。另外，同一條毛干的不同部位粗細(xì)不一也是斑禿的特征性改變。與感嘆號發(fā)一樣，多發(fā)生于斑禿的急性脫發(fā)過程，與近期內(nèi)毛囊營養(yǎng)不良有關(guān)。黑點(diǎn)征、斷發(fā)和感嘆號發(fā)的存在表示毛囊的損害仍在進(jìn)行，病情處于活動期，或提示治療仍需繼續(xù)。
3 重癥斑禿治療原則和理念
　　3.1 對患者病情通報(bào)、咨詢和心理治療由于斑禿影響美容和心理健康，對重癥斑禿患者的治療情況通報(bào)至關(guān)重要。目前斑禿無根治方法，有效的治療方法有多種，但是沒有哪一種療法對所有斑禿患者都有效，而且任何有效的治療方法均不能防止斑禿病情復(fù)發(fā)。疏導(dǎo)病人對本病有正確認(rèn)識，對療效的期望不能過高，心理治療在本病治療中占重要地位。遮飾不失為一種有效的方法，放棄治療并不等于放棄希望，斑禿發(fā)病機(jī)制的研究是熱門領(lǐng)域，新的治療方法也正在不斷地涌現(xiàn)。
　　3.2 預(yù)防積極治療早期和進(jìn)展期的多發(fā)斑片型患者，盡量縮短無毛時期，防止病情加重、局部病態(tài)免疫平衡和重癥斑禿的產(chǎn)生。積極的治療能夠打破皮損內(nèi)的炎癥格局的平衡，減少記憶性T細(xì)胞的產(chǎn)生。針對前述的四個發(fā)病因素，盡量減少精神因素的作用，對過敏原進(jìn)行探查和必要時脫敏治療。
　　3.3 治療原則以生發(fā)達(dá)到美容標(biāo)準(zhǔn)為目的，但需避免治療的副作用。除此之外，藥物治療的負(fù)面因素還有經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)，患者要承受病情復(fù)發(fā)時的負(fù)面情緒和心理打擊。然而，斑禿患者負(fù)面心理效應(yīng)會影響總的健康情況如患焦慮和抑郁癥，出現(xiàn)社會、工作和個人問題。因此，需要根據(jù)患者的具體情況選擇合理的治療方案。
　　重要的參考因素是斑禿對軀體健康沒有直接的損害，目前尚無確切療效的治療，而且重癥患者不能根治，常常復(fù)發(fā)。對治療效果不好的重癥患者可以僅使用遮飾，有時放棄藥物治療也是一個較好的選擇。
　　2012年英國皮膚科醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的斑禿治療指南，十分保守，對重癥斑禿僅推薦接觸性免疫療法和假發(fā)(見下)。