單孔腹腔鏡的初學(xué)者總會(huì)抱怨器械打架的問題，即所謂的「筷子效應(yīng)」。針對(duì)「筷子效應(yīng)」，本文作者總結(jié)了「三位一體」的思路，希望能對(duì)你有所啟發(fā)。

如果嫌棄文字太多，懶人攻略一張表

由于手術(shù)中腹腔鏡鏡體和操作器械都是經(jīng)肚臍單一切口進(jìn)入腹腔，容易造成器械之間在腹腔內(nèi)外的相互干擾，無(wú)法充分展開，即形成所謂的「筷子效應(yīng)」。

只要目前的單孔設(shè)備沒有革命性的改變，所有器械都經(jīng)過肚臍一個(gè)通道，「筷子效應(yīng)」就必將存在。

為減少「筷子效應(yīng)」對(duì)初學(xué)者的困擾，來(lái)自重醫(yī)一院的龔瑤醫(yī)生根據(jù)自己的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在唐均英教授的指導(dǎo)下，總結(jié)出「三位一體」的思路來(lái)認(rèn)識(shí)和處理單孔腹腔鏡下的「筷子效應(yīng)」。

「三位」即發(fā)生「筷子效應(yīng)」的三個(gè)水平，分別為腹腔外水平，肚臍水平和腹腔內(nèi)水平。

同時(shí)，三個(gè)水平的干擾不是孤立存在的，是「一體」的。在改進(jìn)器械的基礎(chǔ)上，熟練掌握單孔下的操作技巧才是解決器械干擾的關(guān)鍵。

腹腔外水平主要是主刀手操作器械的區(qū)域。此處「筷子效應(yīng)」形成原因包括：

1. 器械體積大，尤其是手柄部位。器械之間互相打架干擾；

2. 主刀兩手在同一水平操作，左右手互相干擾；

3. 鏡頭與器械手柄在同一水平，扶鏡手與主刀手干擾；

4. 入路平臺(tái)，尤其是器械進(jìn)出通道較大，影響器械之間靠近。

相應(yīng)的對(duì)策：

1. 更細(xì)的器械手柄，比如把吸引器的操控器件做的更小，或者直接采用腳控裝置控制沖和吸；

2. 使用不同長(zhǎng)度的器械。比如 5 mm 30° 超長(zhǎng)鏡頭，可遠(yuǎn)離主刀手操作水平。常用的器械比如分離鉗、超聲刀等采用不同長(zhǎng)度，把水平位的干擾延長(zhǎng)到軸向位，減少干擾。另一方面，軸向上加長(zhǎng)了器械，水平位操作手間的距離也會(huì)增加。或者使用手柄處彎曲的器械，讓操作手遠(yuǎn)離，減少干擾；

3. 使用光纖攝像頭一體鏡，減少光纖對(duì)操作手的干擾；

4. 把 port 的器械通道做小。比如我們的自制 port（視頻：手把手教你做單孔腹腔鏡入路平臺(tái)），器械間可以盡可能靠近，完全不增加「筷子效應(yīng)」，優(yōu)于韓國(guó)人發(fā)明的自制 port。

縮小port的器械通道可降低「筷子效應(yīng)」

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)中，所有器械均經(jīng)肚臍進(jìn)出，肚臍水平是發(fā)生「筷子效應(yīng)」的咽喉部位。肚臍水平的器械干擾原因在于：

1. 肚臍切口小。使用同樣管徑的器械，1.5 cm的肚臍切口一定會(huì)比3 cm的切口器械干擾更明顯，手術(shù)難度更大；

2. 器械管徑大。

相應(yīng)對(duì)策：

1. 使用細(xì)小管徑的器械。比如不用 10 mm 而用 5 mm 的細(xì)鏡，減少鏡體占據(jù)肚臍切口的空間。使用 3 mm 而非 5 mm 管徑的分離鉗也可以減少干擾；

2. 更大的肚臍切口。當(dāng)然，這是跟美觀成反比的。畢竟選擇單孔的主要原因在于術(shù)后的美容效果，更大的肚臍切口必然降低美容效果，也可能增加臍疝的發(fā)生。

腹腔內(nèi)水平的「筷子效應(yīng)」直接影響手術(shù)操作，是器械干擾的終端。

其成因主要是直器械和直鏡頭。直器械經(jīng)同一孔道進(jìn)入后，器械間的移動(dòng)更多是平行的，而非三角操作。

解決腹腔內(nèi)水平的打架可使用打彎的器械，比如末端 L 形的鉗子。

但由于操作的習(xí)慣，打彎的器械雖然能減少器械的干擾，但會(huì)增加操作難度，大多數(shù)做單孔腹腔鏡的醫(yī)生仍愿意選擇直器械。

我們的經(jīng)驗(yàn)是，無(wú)論體內(nèi)還是體外彎曲的器械并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，使用直器械完全可以完成單孔手術(shù)。

不過，打彎的鏡頭在降低器械干擾上優(yōu)勢(shì)明顯。可彎曲的鏡頭移動(dòng)空間更廣，可避開操作手區(qū)域，減少腹腔內(nèi)外的干擾。比如，5 mm 可彎曲鏡頭不僅可以減少腹腔內(nèi)水平的干擾，也可以減少腹腔外水平的打架。

三個(gè)水平的器械干擾本質(zhì)上是一體的，不可能孤立存在。任何水平的「筷子效應(yīng)」均影響整體的操作，最終影響手術(shù)效果和患者安全。

「一體」在外是每一個(gè)操作器械，在內(nèi)是每一個(gè)術(shù)者的操作技巧。比如單孔下的縫合操作：在外部器械改進(jìn)上，可使用手柄更小、管徑更細(xì)的加長(zhǎng)持針器，但更重要的是通過刻意練習(xí)，熟練掌握持針、進(jìn)針和拔針等步驟，才能最終完成縫合操作。

在盡量改善器械的基礎(chǔ)上，不斷練習(xí)，提高操作技巧，才是做好單孔腹腔鏡最好的策略。這一策略貫穿「筷子效應(yīng)」的始終，是解決單孔器械干擾的關(guān)鍵所在。