機(jī)械通氣的基本模式

一、分類

l、定容型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)通氣容量來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動(dòng)呼氣。常見的定容型通氣模式有容量控制通氣、容量輔助－控制通氣、MV和同步間歇指令通氣（SIMV）等，統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)型通氣（vPv）。vPv 能夠保證潮氣量（VT ）的恒定，從而保障分鐘通氣量。 VPv 的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應(yīng)患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人機(jī)的不協(xié)調(diào)可增加鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，并消耗很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲勞和呼吸困難。當(dāng)肺順應(yīng)性較差或氣道阻力增加時(shí)，使氣道壓過(guò)高。

2、定壓型通氣：呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)氣道壓力來(lái)管理通氣，即呼吸機(jī)送氣達(dá)預(yù)設(shè)壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT 是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時(shí)間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式有PCV 、壓力輔助控制通氣 ( P一ACV ）、壓力控制一同步間歇指令通氣（PC一SIMV）、PSV等，統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)型通氣（即PPV）。PPV時(shí)VT隨肺順應(yīng)性和氣道阻力而改變，氣道壓力一般不會(huì)超過(guò)預(yù)置水平，以限制肺泡壓過(guò)高和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內(nèi)氣體交換。

3.控制通氣（contol ventilation,CV ）和輔助通氣（assisted ventilation , AV )

(1) CV ：呼吸機(jī)完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、 VT。吸/呼比、吸氣流速完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部的呼吸功。 CV適用于嚴(yán)重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過(guò)量等情況。在 CV 時(shí)可對(duì)患者呼吸力學(xué)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，如靜態(tài)肺順應(yīng)性、內(nèi)源性 PEEP ( PEEPi ）、阻力、肺機(jī)械參數(shù)。 CV參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，可造成通氣不足或過(guò)度通氣；應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑將導(dǎo)致分泌物清除障礙等；長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用CV將導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴。故應(yīng)用 CV 時(shí)應(yīng)明確治療目標(biāo)和治療終點(diǎn)，對(duì)一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件允許貓盡早采用“ AV 支持”。

(2) AV：依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機(jī)吸氣活瓣實(shí)現(xiàn)通氣，當(dāng)存在自主呼吸時(shí)，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，按預(yù)設(shè)的VT（定容）或IPAP（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機(jī)共同完成。 AV 適用于呼吸中樞驅(qū)動(dòng)正常的患者，通氣時(shí)可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，利于撤機(jī)過(guò)程。

二、常用模式

（一）輔助控制通氣（assist-control ventilation, ACv) Acv 是 AV 和 cv 兩種模式的結(jié)合，當(dāng)患者自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機(jī)拱氣時(shí)．呼吸機(jī)即以預(yù)置的VT 及通氣頻率進(jìn)行正壓通氣，即 CV ；當(dāng)患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，以高于預(yù)置頻率進(jìn)行通氣，即Av 。 ACv又分為P一ACV和容量輔助控制通氣（v一ACv ）。參數(shù)設(shè)置： ① 容量切換 A 一 C ．觸發(fā)敏感度、 VT，、通氣頻率、吸氣流速/ 流速波形； ② 壓力切換 A 一 c ，觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時(shí)間、通氣頻率。臨床特點(diǎn)： A-C為 Icu 患者機(jī)械通氣的常用模式，通過(guò)設(shè)定的呼吸頻率及VT（或壓力），提供通氣支持，使患者的呼吸肌得到休息； cv 確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉(zhuǎn)，逐步降低設(shè)置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機(jī)和患者共同完成，呼吸機(jī)可與自主呼吸同步。

?（二） 同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation ．SI MV ) SI MV是自主呼吸與 cV 相結(jié)合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內(nèi)，患者可觸發(fā)與自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預(yù)設(shè)（容量控制 sIMV ）或預(yù)設(shè)壓力（壓力控制 sIMV ）的形式送參數(shù)設(shè)置：VT 、流速/吸氣時(shí)間、控制頻率和觸發(fā)敏感度，當(dāng)壓力控制sIMV、時(shí)需設(shè)置壓力水平。臨床特點(diǎn)：通過(guò)設(shè)定 IMv 的頻率和 VT 確保最低分鐘通氣量； sIMV能與患者的自主呼吸同步，減少患者與呼吸機(jī)的對(duì)抗，減低正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)影響；通過(guò)調(diào)整預(yù)設(shè) IMV 的頻率改變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長(zhǎng)期帶機(jī)患者的撤機(jī)；但不適當(dāng)?shù)膮⒅苤茫ㄈ缌魉偌癡T 設(shè)定不當(dāng)）可增加呼吸功，導(dǎo)致呼吸肌疲勞或過(guò)度通氣。 slMv 與 PSv 合用，使患者易過(guò)渡到自主呼吸。 SIMV + P SV 模式是當(dāng)前 ICU 常用的呼吸支持方式之一。

（三） 壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSv ）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標(biāo)、流量切換的一種機(jī)械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣、呼吸頻率、 VT及吸／呼比，當(dāng)氣道壓力達(dá)預(yù)設(shè)的壓力支持（PS）水平且吸氣流速降低至某一闌值水平以下時(shí)，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設(shè)置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機(jī)有壓力上升速度和呼氣靈敏度。臨床特點(diǎn)：適用于完整的呼吸驅(qū)動(dòng)能力患者，當(dāng)設(shè)定水平適當(dāng)時(shí)，則少有人機(jī)對(duì)抗，減輕呼吸功；為自主呼吸模式，支持適當(dāng)可減輕呼吸肌廢用性萎縮；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，包括心臟外科手術(shù)后患者。一些研究認(rèn)為， 5一 8 cm H2O的Psv可克服氣管導(dǎo)管和呼吸機(jī)回路的阻力，故PsV 可應(yīng)用于呼吸機(jī)的撤離。當(dāng)出現(xiàn)淺快呼吸時(shí)，應(yīng)調(diào)整 PS 水平以改善人機(jī)不同步；當(dāng)管路有大量氣體泄漏時(shí)，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相。對(duì)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)功能障礙的患者也可導(dǎo)致分鐘通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。

（四）持續(xù)氣道正壓（continuous , positive airway pressure , CPAP ) CPAP是在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi) 〔 吸氣及呼氣期間）氣道保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是 PEEP 在自主呼吸條件下的特殊技術(shù)。參數(shù)設(shè)置：僅需設(shè)定 CPAP 水平。臨床特點(diǎn)：適用于通氣功能正常的低氧患者，具有PEEP的各種優(yōu)點(diǎn)和作用，如增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡萎陷，改割司 l 項(xiàng)應(yīng)性，降低呼吸功，對(duì)抗 PEEPi

（五） BIPAP : Bipap是指給予兩種不同水平的氣道正壓，為高水平壓力（Phigh）和低水平壓力（PLOW，）之間定時(shí)切換，且其高壓時(shí)間（Tinsp，）、低壓時(shí)間、Phigh、 PLOW ，各自可調(diào)，從PHIGPSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設(shè)置：PHIGH、PLOW 即PEEP、Tinsp 、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度。臨床特點(diǎn)： BiPA P 通氣時(shí)氣道壓力周期性地在PHIGH 、PLOW  每個(gè)壓力水平、壓力時(shí)間均可獨(dú)立轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平、壓力時(shí)間、均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，可轉(zhuǎn)化為反比 B iPAP 或氣道壓力釋放通氣（ A PRv ) ; BiPAP通氣時(shí)患者的自主呼吸較少變干擾，當(dāng)TINSP持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)，增加平均氣道壓力(Pmean) ，可明顯改善患者的氧合； B iPAP 通氣時(shí)可由 cV 向自主呼吸過(guò)渡，不用變更通氣模式直至呼吸機(jī)撤離。該模式具有壓力控制模式的特點(diǎn)，但在PHIGH  水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時(shí)，患者容易從控制呼吸向自主呼吸過(guò)渡，因此，該模式既適用于氧合障礙型呼衰，又適用于通氣障礙型呼衰。

（六）其它模式

1、高頻振蕩通氣（high frequency oscillatory ventilation,HFOV）: HFOV 是目前所有高頻通氣中頻率最高的一種，可達(dá)15-17Hz 。由于頻率高，每次VT接近或小于解剖死腔，其主動(dòng)的呼氣原理（即呼氣時(shí)系統(tǒng)呈負(fù)壓，將氣體拍吸出體外）保證了CO2 的排出，側(cè)支氣流供應(yīng)使氣體充分濕化。 HFOV 提高肺容積、減少吸呼相壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的 1/15 -1/5 ）、避免高濃度吸氧以改善氧合及減少肺損傷,是目前先進(jìn)的高頻通氣技術(shù)。適應(yīng)證：主要用于重癥ARDs患者： Fio2＞0.60時(shí)氧合指數(shù)（ Pao2 /FIO2）＜200mmHg持續(xù)＞24h ，并且PMEAN> 20 CM H2O 或PEEP＞15cmH20參數(shù)設(shè)置：①PMEAN ：為基礎(chǔ)氣道壓，其大小與PaO2 最為密切，初始設(shè)置高于常規(guī)通氣 Pmean 2一4 cmH20，之后根據(jù)氧合和血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)，最高不超過(guò)45cmHZo 。 ②FiO2與Pmean配合，盡量使FiO2＜0.60。③ 壓力變化幅度（△P ) , 每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化與Paco2水平密切相關(guān)，初始設(shè)置50一70 cm H20。之后根據(jù)Pac02 或胸廓振蕩幅度調(diào)節(jié)。頻率，3一6HZ，降低頻率有助于降低 PaCO2 仇。 ⑤ 吸氣時(shí)間占呼吸周期（吸／呼比）為 33 % - 50 % , 增加吸／呼比有助于降低 PaCOZ 和改善氧合。 ⑥ 偏向氣流（ BIAS FLOW) , 為40～60的l/min ⑦ 氣囊漏氣．有助于降低PaCO2。 ⑧ 肺復(fù)張法（ BM ) , 聯(lián)合應(yīng)用 RM 可進(jìn)一步改善氧合。臨床特點(diǎn)：成人 ARDS 的 RcT研究顯示， HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有一定的優(yōu)勢(shì)，且病死率有降低的趨勢(shì)（52% 比37 % ) ，但血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及氣壓傷發(fā)生率差異無(wú)顯著性。因此， HFOV 應(yīng)視為具有與常規(guī)通氣相同療效和安全性的呼吸支持手段，早期應(yīng)用可能效果更好。

2、成比例輔助通氣（ Proportional assist Ventilation ，PAv ) : PAV 是一種部分通氣支持方法．呼吸機(jī)送氣與患者呼吸用力成比例， PAv 的目標(biāo)是讓患者舒適地獲得由自身任意支配的呼吸形式和通氣水平。參數(shù)設(shè)置：流速輔助（FA），容量輔助（ VA ) , CPAP 臨床特點(diǎn)：呼吸負(fù)荷主要包括彈性負(fù)荷和阻力負(fù)荷。 PAv 模式下呼吸機(jī)提供的補(bǔ)償是針對(duì)彈性負(fù)荷和陰力負(fù)荷，該模式的調(diào)節(jié)更能適合患者自主呼吸的需求，該通氣方式下的流速一時(shí)間波形為接近生理狀態(tài)的正弦彼。

研究顯示，與其他通氣模式比較，相同通氣參數(shù)時(shí) PAv 的PMEAN較低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，尤其適用于心功能低下的撤初困難患者。在 PAV 模式下，當(dāng)患者吸氣努力較小時(shí)， PS 水平也較低；當(dāng)吸氣努力較大時(shí)， Ps 水平也較高。通過(guò)調(diào)節(jié) FA 、 VA ，循序漸進(jìn)地增大自主呼吸，鍛煉呼吸肌以適魔通氣需要，避免患者出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴。該模式可作為困難撤機(jī)患者的撤機(jī)方式，尤其適用于呼吸機(jī)依賴的患者。通過(guò) CPAP克服PEEPi可使吸氣功消耗減低。

呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定

一、潮氣量（ VT）的設(shè)定 在容量控制通氣模式下，VT的選擇應(yīng)保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇5 一 12 ml/kg ，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性和阻力進(jìn)行調(diào)整，避免氣道平臺(tái)壓超過(guò) 30一35cm HZO 。在PCv模式時(shí)，VT主要由預(yù)設(shè)的壓力、吸氣時(shí)間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應(yīng)性決定，最終應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治M(jìn)行調(diào)整。

二、呼吸頻率的設(shè)定 頻率選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標(biāo)動(dòng)脈氧分壓（ PaOZ ）水平，成人通常設(shè)定為12-20次/min。急、慢性限制性肺疾病時(shí)也可根據(jù)分鐘通氣量和目標(biāo)PaOZ水平超過(guò) 20 次/min ，準(zhǔn)確調(diào)整呼吸頻率應(yīng)依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓C合調(diào)整VT與支持頻率（ f ）。

三、流速調(diào)節(jié) 理想的峰流速應(yīng)能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設(shè)置為 40 一60l/min，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力以及順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波或方波。 PCV 時(shí)流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。

四、吸氣時(shí)間與吸／呼比設(shè)置（ 1 / E ）吸了呼比的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動(dòng)力學(xué)，適當(dāng)?shù)脑O(shè)置能保持良好的人機(jī)同步性。機(jī)械通氣患者遴常設(shè)置吸氣時(shí)間為0.8一1.2S ,或吸／呼比為1.0 : ( 1. 5 一 2.0 ) ; cv 患者為抬高PMEAN．、改善氧合，可適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間及吸/呼比，但應(yīng)注意患者的舒適度、 PEEPi監(jiān)惻水平及對(duì)心血管系統(tǒng)的影響。

五、觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié) 一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5 一 -1.5 cm HZO，流速觸發(fā)常為 2 一 5L/min ，合適的觸發(fā)敏感度設(shè)置將使患者更加舒適，促進(jìn)人機(jī)協(xié)調(diào)。有研究表明，流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者的呼吸功，若觸發(fā)敏感度過(guò)高，會(huì)引起與患者用力無(wú)關(guān)的誤觸發(fā)；若設(shè)置觸發(fā)敏感度過(guò)低，將顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。

六、吸人氧濃度 FiO2 ：機(jī)械通氣初始階段可給予高FiO2（1.0) 以迅速糾正嚴(yán)重缺氧，以后依據(jù)目標(biāo)FaO2、 PEEP 、 Pmean水平和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，酌情降低FiO2 幾至0.50 以下，并設(shè)法維持 sao2＞ 90％。若不能達(dá)到上述目標(biāo)，即可加 PEEP 、增加Pmean，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；若適當(dāng)PEEP和Pmean可以使sao2＞90％，應(yīng)保持最低的FiO2。

七、呼氣末正壓PEEP 的設(shè)定 設(shè)置即PEEP的作用是使萎陷的肺泡復(fù)張、增加Pmean、改善氧合，同時(shí)影響回心血量及左心室后負(fù)荷EP 的設(shè)置在參照目標(biāo)pao2和 Do的基礎(chǔ)上，應(yīng)聯(lián)合Fi 02仇和VT考慮。雖然對(duì) PEE 設(shè)置的上限沒(méi)有共識(shí)，但下限通常在壓力一容積（ P 一 V ）曲線的低拐點(diǎn)（ LIP ）或 UP 之上 2 cmH20。另外，還可根據(jù)PEEPi指導(dǎo)PEEP的調(diào)節(jié)．外源性PEEP水平大約為PEEPI的80 % ，以不增加總 PEEP 為原則。

COPD 機(jī)械通氣

(一)通氣模式的選擇在通氣早期，為了使呼吸肌得到良好的休息，使用控制通氣較為合適，但需盡量減少控制通氣的時(shí)間，以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、通氣血流比失調(diào)及呼吸朋廢用性萎縮的發(fā)生。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，并為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（ A/C）、同步間歇指令通氣（ sIMv ）和壓力支持通氣（ Psv ) ，也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣 〔 PAV ）等。其中 SIMv + Psv 和 PsV 已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。 PSV 的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的 SIMV 聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。 PAV 尚處于探索階段，顯示了一定的應(yīng)用前景。

（二）通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)肺過(guò)度擴(kuò)張（ dynamic pulmonary ， DPH ）和 PEEPi 的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的外源性peep (peepe），降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。

1.潮氣量（VT）或氣道壓力（ P aw ) 目標(biāo)潮氣量6一8 ml/kg 即可，或使平臺(tái)壓不超過(guò) 30cmH20或氣道峰壓不超過(guò)35一40cmh20，以避免 DPH 的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使PaCo2 逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免PaCo2下降過(guò)快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。

2.通氣頻率（ f ) 需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣同時(shí)注意過(guò)高頻率可能導(dǎo)致 DPH 加重，一般 10-15 次 /min 即可

3.吸氣流速（flow） 一般選擇較高的峰流速（ 40 一 60 L/min），使吸/呼比（ I : E ) 》1 : 2 ，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足 AECOPD 患者較強(qiáng)的通氣需求，降低呼吸功耗，并改善氣體交換。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于 c0PD 患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低CAPOZ等優(yōu)點(diǎn)。外源PEEP ( PEEPe ) 加用適當(dāng)水平的 PEEPe可以降低 AECOPD 患者的氣道與肺泡之間的壓差，從而減少患者的吸氣負(fù)荷，降低呼吸功耗，改善人機(jī)協(xié)調(diào)性。控制通氣時(shí)PEEPe一般不超過(guò) PEEPi 的 80 % ，否則會(huì)加重 DPH 。臨床可采用呼氣阻斷法 （expiration hold）測(cè)量靜態(tài) PEEPi 。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定：在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加PEEPe 。同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大PEEPe為宜。

4．吸氧濃度（ Fi02 ）通常情況下， AECOPD 只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來(lái)維持患者基本的等。

ARDs 的通氣策略實(shí)施小潮氣量通氣治療時(shí)， vc 能較好地控制潮氣量。但與壓力控制通氣（ Pcv ）比較有許多不足：

① 氣道平均壓低塌陷肺泡不易復(fù)張；

② 氣道峰壓較高，增加氣壓傷危險(xiǎn)性；

③ 恒速氣流使時(shí)間常數(shù)小 〔 順應(yīng)性好）的肺泡易于復(fù)張，引起過(guò)度膨脹，而時(shí)間常數(shù)大的肺泡不易復(fù)張，導(dǎo)致氣流分布不均勻；

④ 恒速氣流為非生理氣流模式，患者不易耐受，易人機(jī)對(duì)抗。因此， ARDs 治療中， vC 的使用較前明顯減少。當(dāng)然，對(duì) vc 和P vc的研究顯示．當(dāng)平均氣道壓相同時(shí)，二者對(duì)氣體交換和血流動(dòng)力學(xué)的影響類似。

壓力預(yù)設(shè)通氣壓力預(yù)設(shè)通氣定壓模式，包括PCV 、壓力支持通氣（ PsV ）、氣道壓力釋放通氣（ APRV）及雙相氣道壓力正壓通氣（ BlPAP ）等。壓力預(yù)設(shè)通氣主要缺點(diǎn)是潮氣量不穩(wěn)定，受預(yù)設(shè)壓力、氣道阻力、肺順應(yīng)性及患者吸氣力量的影響。保留自主呼吸是 ARDS 呼吸支持的趨勢(shì)．其優(yōu)點(diǎn)包括：

① 減少了機(jī)械通氣的創(chuàng)傷性，減少患者對(duì)機(jī)械通氣的依賴，降低氣道峰壓。同時(shí)自主呼吸使機(jī)械通氣對(duì)靜脈回流和肺循環(huán)的影響減少，可能提高心排出量而增加氧輸送。

② 有助于使塌陷肺泡復(fù)張，改善通氣了血流比值，并有助于防止肺不張。

③ 減少鎮(zhèn)靜和肌松劑使用，患者具有呼吸道清潔排痰能力，減少對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)抑制。

成比例通氣（ PAv ）和 BiPAP 等新興的機(jī)械通氣模式能夠較好的保留患者的自主呼吸。BIPAP是一種定時(shí)改變cPAP 水平，可保留自主呼吸的壓力控制通氣模式。高水平 cPAF 使肺擴(kuò)張， cPAP 的壓力梯度、肺順應(yīng)性、氣道阻力及轉(zhuǎn)換頻率決定肺泡通氣量。在無(wú)自主呼吸情況下， BIPAP 實(shí)際上就是 PCV ，但有自主呼吸時(shí)，自主呼吸可在高、低兩個(gè)水平CPAP上進(jìn)行。目前認(rèn)為 BIPAP是實(shí)施低潮氣量通氣的最佳摸式之一。

1.肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略 小潮氣量通氣（采用6一7ml/kg ) ，氣道平臺(tái)壓＜30cmH20允許存在一定程度高碳酸血癥，維持PH> 7.2 。

2. PEEP 可防止肺泡的周期性塌陷和復(fù)張引起的剪切力，降低了發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。

3.肺復(fù)張 ARDS 患者早期可采用肺復(fù)張手法促進(jìn)塌陷肺泡的復(fù)張，改善氧合。常用的肺復(fù)張手法包括；控制性肺膨脹、 PEEP 遞增法及壓力控制法（ PCv 法）。其中實(shí)施控制性肺膨脹采用恒壓通氣方式，推薦吸氣壓為30～ 45cm H20、持續(xù)時(shí)間 30-40s 。

4.必要時(shí)采用反比通氣

① 促進(jìn)傳導(dǎo)氣道與肺泡氣體的均勻分布；

② 延長(zhǎng)氣體交換時(shí)間；

③ 平均肺泡壓升高，使較多塌陷肺泡復(fù)張；

④ 降低氣道峰壓，防止氣壓傷；

⑤ 呼氣不完全而造成呼氣末肺泡內(nèi)氣體閉陷，形成內(nèi)源性 PEEP ( PEEPi ) ，有助于時(shí)間常數(shù)長(zhǎng)的肺飽保持復(fù)張狀態(tài)。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的機(jī)械通氣呼吸中樞的病變引起中樞性呼吸衰竭患者自發(fā)呼吸常常不規(guī)則、消失或微弱，通氣不足，應(yīng)采取 CV 或AV / CV．不宜選用PSV ，以免自主觸發(fā)不足或自主呼吸停止。 神經(jīng)肌肉疾病周圍神經(jīng)或呼吸肌病變導(dǎo)致通氣泵衰竭。如果自主呼吸頻率足夠，吸氣觸發(fā)應(yīng)盡量采取輔助或輔助-控制通氣模式。壓力形式可用 Psv 模式部分支持；或先采取 IPPV 模式，待病情好轉(zhuǎn)后，再改用 PsV 模式。胸廓、胸膜疾病一般采用 A/C 模式。

 重癥哮喘的機(jī)械通氣

一、適應(yīng)證

（一）有高危哮喘病史，癥狀嚴(yán)重。

（二） 體檢 唇指發(fā)鉗，雙肺遍布哮鳴音或出現(xiàn)“沉默肺” (silent chest ) ，嗜睡，意識(shí)模糊。

（三）PEF < 30 ％預(yù)計(jì)植。

（四）Paco2＞45mmHg , PaO2＜ 60 mmHg 。（五）經(jīng)聯(lián)合霧化吸人B2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物，靜脈使用糖皮質(zhì)激素，和（或）靜注B2激動(dòng)劑以及合理氧療但病情無(wú)緩解。

二、通氣模式根據(jù)患者的病情采用容量控制／輔助通氣（ A / C ）、 siMv 、psV等模式。呼吸停止和人機(jī)對(duì)抗需用肌松劑/鎮(zhèn)靜劑的患者應(yīng)采用 A /C模式；呼吸肌疲勞，不能滿足生理需求，但可進(jìn)行人機(jī)配合患者，采取slMv模式；呼吸肌疲勞，做功明顯增加，但自主通氣尚好的患者，可采用PSV模式。 sIMv與Psv聯(lián)合使用可發(fā)揮二者的優(yōu)點(diǎn)，為危重度哮喘通常選用的呼吸模式。

三、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)危重哮喘患者氣道阻力高，呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，吸人氣體需長(zhǎng)達(dá) 10S以上才能完全呼出。通氣頻率越快則肺動(dòng)態(tài)充氣越嚴(yán)重而致氣壓傷。因此，更需控制性低通氣以減少肺過(guò)度充氣。實(shí)際操作上采用低潮氣量（ 6- 8 ml/kg ) ，慢呼吸頻率（ 10 -12 次／min ) ，長(zhǎng)呼氣時(shí)間（吸：呼 》 l : 2 ) ；吸氣壓在壓力控制通氣為 30- 35cmH20 。在容量控制通氣需限制吸氣峰壓＜ 40cm h20 ，氣道平臺(tái)壓＜ 25 一 35cmH2O 。

四、PEEP PEEP 能抵消 PEEPi ，使氣道擴(kuò)張，吸氣阻力降低，降低呼吸肌做功負(fù)荷，提高人機(jī)配合的同步性。但又有增加氣道峰壓，減少回心血量和降低心輸出量等副作用。因此，機(jī)械通氣搶救重癥哮喘宜加用低水平 PEEP ( 5 ～10 cm h20）。

五、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（ NpPV ) NpPV的并發(fā)癥少，尚未達(dá)到插管上機(jī)標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者，早期使用 NPPV對(duì)于改善患者的病理生理狀況，避免插管可能有積極的意義。但由于 NPPV 不如有創(chuàng)通氣可靠，下列情況不宜行 NPPv :

① 血壓＜ 90 mmHg 或需要升壓藥維持血壓；

② 有嚴(yán)重心律失常和心肌缺血；

③ 神志不好或需要建立人工氣道以清除分泌物；

④ 危及生命的缺氧血癥。通氣模式多選擇自主呼吸模式如 Psv ，壓力支持不超過(guò) 15cm h20，并采用較低水平的PEEP。

六、合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊和肌松劑重癥哮喘機(jī)械通氣初期氣道壓力較高，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑能使患者有舒適感，減少人機(jī)對(duì)抗、降低迷走神經(jīng)張力和舒張支氣管?？蛇x用：

① 氯胺酮 1mg/kg 靜推后用1一2mg/（ kg · h ）維持靜滴；

② 丙泊酚 0.1 一 1.0 mg/kg靜推后，以 0.3 一 4.0mg（ kg · h ）維持靜滴；

③ 如給予鎮(zhèn)靜劑后仍不能消除患者自主呼吸與通氣機(jī)之間的拮抗，可加用肌松劑，常用中長(zhǎng)效肌松劑哌庫(kù)溴氨4 一 8 mg 靜推，或中短效肌松劑維庫(kù)溴氨4一8 mg 靜推；

④ 避免使用嗎啡，因?yàn)閱岱瓤梢鸾M織胺的釋放，進(jìn)一步加重氣道痙攣。

七、加強(qiáng)氣道管理重癥哮喘機(jī)械通氣后病人氣道更加干燥，分泌物排出不暢，易形成痰栓，導(dǎo)致氣道阻塞和肺不張，影響肺的通氣功能。應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，注意無(wú)菌操作，減少交叉感染。

八、加強(qiáng)基礎(chǔ)治療積極解除哮喘發(fā)作誘因，加強(qiáng)抗炎和平喘治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防正負(fù)氮平衡，創(chuàng)造條件及早撤機(jī)。