導讀

指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個更新和延伸。ESPEN指南方法學升級到“S3指南水平”，即以嚴格的循證和共識為基礎(chǔ)的推薦。本次指南討論時間選擇、路徑、劑量和營養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見。

這次指南定義哪些患者有風險，如何評估ICU患者營養(yǎng)狀態(tài)，如何確定能量供應的量，途徑的選擇和不同臨床狀況的處理，還說明何時開始和如何進行充足的營養(yǎng)供應以及碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)的種類和最佳的配比，包括谷氨酸和ω-3脂肪酸。同時，指南還討論ICU常見的特殊情況如患者吞咽困難、虛弱、多重創(chuàng)傷、腹部手術(shù)、膿毒癥和肥胖，為臨床實踐者提供更好的循證治療指導。

 正文 

指南是2006年和2009年ESPEN指南關(guān)于成年危重癥患者腸內(nèi)EN和腸外PN的一個更新和延伸。ESPEN指南方法學升級到“S3指南水平”即以嚴格的循證和共識為基礎(chǔ)的推薦。確定營養(yǎng)對任一可能結(jié)果的獨立影響因疾病嚴重程度及合并癥的數(shù)量增加而復雜化。更進一步地，ICU人群的異質(zhì)性減弱推薦意見的效力。營養(yǎng)實踐和以往指南以及許多研究僅僅強調(diào)一個或大多數(shù)特定的營養(yǎng)治療。本次指南討論時間選擇、路徑、劑量和營養(yǎng)組成并且根據(jù)急性期代謝改變及熱量和蛋白質(zhì)不足對病人結(jié)局影響的重要性制定推薦意見。以往的大部分指南都是基于觀察性或回顧性研究，之前進行的大型前瞻性隨機對照實驗最近才發(fā)表結(jié)果。因此，本文目的是整合文獻中最好、最新的信息形成最佳可行的推薦意見，實現(xiàn)ICU患者的最佳營養(yǎng)支持和為臨床研究提供優(yōu)先選擇。

 方法 

指南是由證據(jù)和專家意見的基本框架聚合形成共識的過程，是ESPEN指南在腸內(nèi)營養(yǎng)2006和ESPEN在腸外營養(yǎng)2009的修訂。指南更新根據(jù)代謝和營養(yǎng)領(lǐng)域的重癥醫(yī)學專家意見。每位成員依據(jù)國際醫(yī)學期刊編輯委員會規(guī)定闡述他們個人的利益沖突。指南形成過程產(chǎn)生的費用由ESPEN全部承擔。

指南中的臨床問題根據(jù)PICO系統(tǒng)：對病人（P）、干預（I）、對照（C）、結(jié)局 （O）進行系統(tǒng)性文獻搜索，包括最近其他相關(guān)的指南的評價，特定的關(guān)鍵詞（intensive care, critical care, nutrition, enteral, parenteral, oral, tube feeding, protein, calories, nutrients, macronutrients)，特定的主題如手術(shù)并發(fā)癥、創(chuàng)傷、膿毒癥、 體外膜肺氧合（ECOM）或持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）。整合營養(yǎng)的時機和路徑是很重要的。指南最終確認24個PICO問題，PICO2由于缺乏研究被剔除，PICO25因有足夠的文獻支持而被添加（Table 1a）。

詳細制定SIGN證據(jù)水平提供文獻選擇的證據(jù)等級，從高質(zhì)量研究1 （meta分析、RCTs的系統(tǒng)綜述或低偏倚風險的RCTs）到低水平的證據(jù)等級4（Table2）。未包括在meta分析內(nèi)的文獻證據(jù)等級作為補充材料公布于網(wǎng)上。通過專家投票的方式確定一致意見。在2018年共識會議上集中討論了更新的推薦意見并在第一次投票后修改接收。

 搜索策略 

在PubMed和Cochrane Library 數(shù)據(jù)庫中利用大量關(guān)鍵詞搜索2000到2017年6月的研究和系統(tǒng)性綜述（Table 1b），包括醫(yī)學喂養(yǎng)的組成、能量需求的確定、臨床隨機對照試驗和高質(zhì)量標準的RCTs和結(jié)果的報告。另外限制氛圍為英文文章或有英文摘要、在成年人中進行的研究。手動搜索初始數(shù)據(jù)庫搜索缺失的推薦RCTs、meta分析和系統(tǒng)性綜述。在工作過程中持續(xù)多次更新文獻直至2017年8月最后一次更新。

 證據(jù)質(zhì)量 

證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低或極低（Table 2）。我們使用GRADE方法里面的標準評估證據(jù)質(zhì)量，最高等級A指至少一個RCT為基礎(chǔ)的推薦意見，GPP（良好的實踐點）基于專家意見。根據(jù)干預之后的結(jié)果使用強、條件性、同意或反對干預闡述推薦意見（Table 3b）。如果數(shù)據(jù)不一致，推薦意見不僅依據(jù)研究的證據(jù)水平，也取決于工作小組的的判斷將一致性，臨床相關(guān)性和證據(jù)準確性納入考慮。推薦意見根據(jù)意見一致的強度分類見Table 4（從強烈一致到?jīng)]有共識）。

 定義和術(shù)語 

醫(yī)學營養(yǎng)治療：包括口服、人工喂養(yǎng)（EN、PN），人工喂養(yǎng)被醫(yī)學治療取代。

實際體重：住院期間測量的體重或住院之前報道過的。理想體重：與高度相關(guān)的重量；校正體重：用于肥胖病人，計算公式為理想體重 1/3實際體重。本文中BMI超過30kg/m2的患者體重定義為入院前的干重（即液體復蘇前的重量）。肥胖患者，建議使用理想體重根據(jù)BMI=25時，患者高度計算。最近研究提出使用BMI更加準確評估理想體重：體重（kg）=2.2xBMI 3:5xBMIx（高度-1:5m）。

復蘇前期和flow時期：復蘇前期指超急性早期階段的血流動力學不穩(wěn)定，flow時期包括隨后的代謝不穩(wěn)定和異化作用和之后的合成代謝。

急性期和急性后期：是flow時期的組成，急性期包括代謝不穩(wěn)定和異化作用急增的早期階段和肌肉消耗和持續(xù)代謝紊亂的晚期階段。急性后期指改善和修復或持續(xù)性炎癥/分解代謝狀態(tài)。

等熱量飲食：給予確定目標水平附近的能量。

低熱量或低熱卡喂養(yǎng)：低于70%的目標能量。

滋養(yǎng)型喂養(yǎng)：最小的營養(yǎng)攝入產(chǎn)生有益的影響。

過度喂養(yǎng)：能量超過目標值的110%

低蛋白飲食：蛋白質(zhì)給予低于0.5g/kg/d

1.醫(yī)學營養(yǎng)治療的獲益人群和適合人群。

推薦1:入住ICU超過48小時患者應考慮醫(yī)學營養(yǎng)治療。（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：由于倫理原因沒有直接證據(jù)表明饑餓對危重癥患者的影響。48小時作為啟動早期營養(yǎng)和早期EN禁忌在以往研究中已建立。謹慎、積極地營養(yǎng)可能限制重度營養(yǎng)不良或入院前處于饑餓狀態(tài)的患者發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征的風險。

2.如何評估營養(yǎng)不良

推薦2：利用常規(guī)臨床方法評估ICU的患者營養(yǎng)不良直到有明確工具被證實。

評論：常規(guī)臨床評估包括既往史、非故意性體重減輕或入ICU前身體機能下降的報告，體格檢查、身體成分和肌肉數(shù)量、肌力的常規(guī)評估（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：許多研究建議使用ICU營養(yǎng)不良的評估工具。由于液體管理和瘦肉組織的快速消耗，體重和BMI都不能準確反映營養(yǎng)不良。在肥胖患者中，少肌癥較常見且是構(gòu)成營養(yǎng)不良的一種狀態(tài)。肌肉組織損失的重量越多，營養(yǎng)不良越嚴重。危重癥患者中，肌肉組織、力量、耐受和活動度的下降使這些病人與典型虛弱的老年醫(yī)學病人相類似。推薦根據(jù)臨床觀察或補充檢查進行營養(yǎng)不良的診斷。

白蛋白和前蛋白水平不是反映營養(yǎng)狀態(tài)的良好指標。ESPEN推薦使用基于BMI、體重丟失和食欲及急性疾病和MNA-SF的篩查工具。其中MNA-SF特異性最好，NRS 2002敏感性最好，SGA是金標準。

根據(jù)2015年ESPEN的定義：營養(yǎng)不良患者包括BMI＜18.5 kg/m2或非目的性體重丟失＞10%，或連續(xù)3個月體重丟失＞5%且包含如果年齡＜70，BMI＜20或年齡＞70，BMI＜22或非脂肪組織指數(shù)＜15（女）和17 kg/m2（男）。這個定義最近被表型（體重減輕%、BMI、食欲下降或肌肉測定和病因預定）相關(guān)所取代。臨床虛弱評分從1（非常強健）-7分（非常虛弱）在ICU中有效，主要用于老年人。

在ICU住院期間瘦肉組織和脂肪組織的數(shù)量減少，但目前沒有準確的測定工具。瘦肉組織的減少可以通過超聲、CT、生物電阻抗甚至同位素測定。這部分損失的肌肉被認為和虛弱，延長住院時間和影響生活質(zhì)量和功能恢復有關(guān)。少肌癥指肌肉丟失或功能下降，在ICU營養(yǎng)不良的患者中常見，可以通過手柄測力計評估清醒患者的肌肉功能。生物電阻抗可以測定身體組成和未接受液體復蘇的患者的瘦體重，但不常用。因為沒有定義“風險病人”和ICU營養(yǎng)不良的“金標準”，我們不同意將美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）和重癥醫(yī)學協(xié)會（SCCM）指南根據(jù)NRS 2002或 NUTRIC將病人歸類從而確定他們的營養(yǎng)方案。需要改進急性危重癥相關(guān)營養(yǎng)不良的定義。

3.篩選存在營養(yǎng)不良風險的住院患者

陳述1：在ICU入住超過48小時的危重癥患者均需要考慮營養(yǎng)不良風險。（強烈共識）

解釋：從急診室或醫(yī)院病房轉(zhuǎn)入ICU的患者由于食欲嚴重下降、瘦體重或多種合并癥造成體重下降，存在明顯的營養(yǎng)不良，都需接受營養(yǎng)支持。雖然從盡早、定制的營養(yǎng)干預中獲益的證據(jù)很少，但是減少ICU患者營養(yǎng)不良進而避免過度喂養(yǎng)和營養(yǎng)并發(fā)癥的目標應該普及。

目前沒有特定的ICU營養(yǎng)評分，NRS 2002和營養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評分沒有針對危重癥患者。最近，提出一項基于年齡、疾病嚴重程度（APACHE II）和連續(xù)器官衰竭（SOFA）評分、并存癥、入ICU時間和有無包括白介素6測定的新的風險評估工具NUTRIC。NUTRIC評分與死亡率相關(guān)，其分數(shù)組成和營養(yǎng)干預的關(guān)系：營養(yǎng)支持可以降低高NUTRIC分數(shù)（＞5）患者的死亡率。評分的唯一限制是沒有包含營養(yǎng)參數(shù)。

死亡率不是評估營養(yǎng)干預療效的最佳結(jié)局，考慮有許多因素可以影響ICU死亡率。長期功能測試可能更好地反應營養(yǎng)策略的益處。NRS 2002偏倚風險較低且強調(diào)營養(yǎng)不良風險是醫(yī)院死亡率的獨立風險因素。NRS 2002和MUST最簡單、最快速計算，對死亡率有很好的預測價值。

4.啟動營養(yǎng)治療時路徑的選擇

推薦3：能自主進食的患者首選經(jīng)口喂養(yǎng)。（推薦等級：GPP-強烈共識）

推薦4：對于不能自主進食的危重癥患者需要進行早期EN（48小時內(nèi)）。（推薦等級：A-強烈共識）

推薦5：如果危重癥患者不能經(jīng)口攝食，早期EN（48小時內(nèi)）優(yōu)于早期PN（推薦等級：A-強烈共識）

推薦6：如果不能經(jīng)口或EN，在3-7天之內(nèi)需要進行PN。（推薦等級：B-共識）

推薦7：在不能EN的重度營養(yǎng)不良患者中，需要進行早期、逐步增加的PN。（推薦等級：0-強烈共識）

推薦8：為了避免過度喂養(yǎng)，危重癥患者不能進行早期全EN和PN，需限定在3-7天內(nèi)。（推薦等級：A-強烈共識）

解釋：我們用meta分析對比入ICU的第一個48小時內(nèi)EN和無營養(yǎng)，EN和PN。如果患者能自主進食，患者從第3-7天能涵蓋70%的能量需求則首選經(jīng)口喂養(yǎng)。將ICU以外患者也納入研究時發(fā)現(xiàn)早期EN可以降低感染并發(fā)癥。

ESICM指南認為禁止對危重癥患者EN當患者存在難以控制的休克，難以控制的低血氧癥和酸中毒，難以控制的上消化道出血，胃抽吸量＞500ml/6h，腸缺血，腸梗阻，腹腔間隔室綜合征和末端喂養(yǎng)通路為形成的高流量的瘺。

研究發(fā)現(xiàn)EN相比于PN可以顯著降低ICU感染率，但是當PN和EN的熱卡供應相等時，兩者沒顯著差異，提示過度喂養(yǎng)在PN的感染并發(fā)癥中起到重要作用。因此在關(guān)于路徑選擇時，需要將時機選擇、熱卡目標納入考慮。

將時機選擇、路徑、熱量/蛋白目標視為一個整體。在確定時間選擇和路徑的前提下，逐漸增加達到能量/蛋白目標，但是在第一個48小時應避免過度喂養(yǎng)。全目標醫(yī)學營養(yǎng)治療指超過靜息能量消耗的70%，但不超過100%。需要達到3點：1.當考慮并發(fā)癥風險時盡早經(jīng)口喂養(yǎng)；2.當考慮并發(fā)癥風險時如果經(jīng)口喂養(yǎng)不可行，則低速率開始早期EN，48小時內(nèi)根據(jù)當?shù)亓鞒讨饾u增加；3.基于經(jīng)口或EN并發(fā)癥的風險、急性疾病狀態(tài)和以往營養(yǎng)不良的出現(xiàn)確定開始的最佳時刻和PN的劑量（補充）。有關(guān)整合這些參數(shù)的研究仍缺乏。我們需要避免在危重癥早期階段提供過多的營養(yǎng)。有意攝入不足仍是一個爭論的話題，目前低和高熱量或蛋白質(zhì)的前瞻性實驗仍在進行。

5.在成年危重癥患者中，間斷EN是否優(yōu)于持續(xù)性EN？

推薦9：推薦使用持續(xù)性EN。（推薦等級：B-強烈共識）

解釋：部分研究提示連續(xù)性相比于間斷喂養(yǎng)可以顯著減少腹瀉。正常人中間斷喂養(yǎng)相比于持續(xù)性喂養(yǎng)顯著增加胃容積和腸系膜上動脈血容量，在危重癥患者常常不能表現(xiàn)出這些優(yōu)點。一個ICU人群的研究通過經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)、間斷和持續(xù)性導管喂養(yǎng)，給予相同的胃容積、胰島素需求、目標治療的時間和熱量攝入，發(fā)現(xiàn)間斷和持續(xù)性場內(nèi)喂養(yǎng)可以達到相同的目標且任何一種途徑均不伴有副作用的增加。間斷喂養(yǎng)可以更好地刺激蛋白質(zhì)合成。

6.在成年危重癥患者中，幽門后EN相比于胃內(nèi)EN是否可以改善結(jié)局（減少死亡率，減少感染）？

推薦10：啟動EN的標準方式為胃內(nèi)途徑。（推薦等級：GPP-強烈共識）

推薦11:經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受且促動力藥物無效，應使用經(jīng)幽門喂養(yǎng)。（推薦等級：B-強烈共識）

推薦12：被認為有誤吸高風險患者，應該進行幽門后喂養(yǎng)，主要為空腸喂養(yǎng)。（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：胃內(nèi)喂養(yǎng)時喂養(yǎng)不耐受更普遍。幽門后喂養(yǎng)患者出現(xiàn)更少的肺炎趨勢，但在死亡率、腹瀉和ICU住院時間方面無差別。ASPEN/SCCM推薦誤吸高風險或不耐受胃內(nèi)EN的ICU患者，灌輸水平應該低于胃腸道。幽門后EN可以減少通呼吸機相關(guān)性肺炎，但是不能減少機械通氣的時間、ICU住院時間或死亡率。更重要的是，雖然已知幽門后喂養(yǎng)影響胃腸道和胰腺分泌、胃十二指腸返流的不同風險，但是不同幽門后喂養(yǎng)的位置（十二指腸和空腸）沒區(qū)別。在胃遠端存在胃腸動力問題的情況下幽門后喂養(yǎng)可能有害。綜合考慮，我們認為將胃內(nèi)營養(yǎng)作為標準途徑，幽門后喂養(yǎng)在胃癱出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的情況下執(zhí)行。高誤吸風險患者也推薦采用幽門后EN。APSEN推薦存在高誤吸風險的患者定義為：呼吸道防御下降、機械通氣、年齡＞70歲，意識水平下降，口腔護理不佳，不充分的護理：病人比例、仰臥位、神經(jīng)系統(tǒng)受損、胃腸返流、轉(zhuǎn)運出ICU、使用間歇注入式間斷EN。

7.在成年危重癥患者中，給予促胃動力藥是否可以改善結(jié)局（減少死亡率、減少感染）？

推薦13：經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受的危重癥患者，靜脈給予紅霉素作為一線促動力治療。（推薦等級：B-強烈共識）

推薦14：促胃動力治療也可用胃復安或胃復安-紅霉素制劑代替。（推薦等級：0-強烈共識）

解釋：meta分析表明靜脈給予紅霉素2-4天與腸內(nèi)營養(yǎng)更好地耐受相關(guān)。促動力藥的使用不影響肺炎的發(fā)生。紅霉素和其他促動力劑的效果72小時后減少到1/3，應該3天后停止。

在初始和EN過程中測定胃殘留容積可以評估胃腸功能障礙可以有助于確定EN的耐受性，但是沒有必要連續(xù)測定。我們建議當GRV大于500ml/6h時腸內(nèi)喂養(yǎng)可以延遲。這種情況下，腹部檢查沒有提示急性腹部并發(fā)癥（梗阻、穿孔、嚴重擴張等），則可以采用促胃動力藥。ASPEN/SCCM和Surviving Sepsis initiative推薦在喂養(yǎng)不耐受的情況下使用促動力劑胃復安（10mg 每天3次）和紅霉素（3-7mg/kg/d）。（推薦低，證據(jù)等級低）。我們推薦在24-48小時內(nèi)使用紅霉素。如果GRV大于500ml持續(xù)存在，則使用幽門后喂養(yǎng)。

8.如何定義能量消耗（EE）？

推薦15:機械通氣的危重癥患者使用間接熱量測定法確定EE。（推薦等級：B9-強烈共識）

陳述2：如果不能使用熱量測定法，肺動脈導管的VO2（氧氣消耗）和呼吸機的VCO2（二氧化碳產(chǎn)生）相比于預測方程可以更好估算EE。（共識）

解釋：預測方程的不足和間接熱量測定法的使用受限于ESPEN和ASPEN的多種評估和推薦。更傾向于使用間接熱量測定法（推薦非常低）。預測方程非常不準確導致能量需求評估的過高或過低，造成過度喂養(yǎng)和攝入不足。許多meta分析都強調(diào)預測方程的價值低，由于危重癥患者體重很難精準預測導致預測方程數(shù)值常變動。如果間接熱量測定不可行，從呼吸機中得到VCO2計算REE（REE= VCO2 x 8.19）比方程準確，但是不如間接熱量測定。也可以從肺動脈導管得到VO2計算。在間接熱量測定和VCO2 或VO2測定都沒有的情況下，才使用簡單的體重權(quán)重方程如20-25kcal/kg/d。

9.使用間接熱量測定或預測方程估算危重癥患者熱量需求，需要使用等熱量營養(yǎng)還是低熱量營養(yǎng)？

推薦16：對于使用間接熱量測定法的患者推薦在度過急性疾病早期階段后應逐步實施等熱量營養(yǎng)而不是低熱量營養(yǎng)。（推薦等級：0-強烈共識）。

推薦17：在急性疾病早期階段推薦使用低熱量營養(yǎng)（不超過EE的70%）。（推薦等級：B-強烈共識）

推薦18：三天后所給予的熱量需增加至所測EE值的80%-100%。（推薦等級：0-強烈共識）

解釋：我們的meta分析中有一項研究使用間接熱量測定法發(fā)現(xiàn)使用間接熱量測定法作為熱卡目標可以提高短期死亡率，但長期死亡率、感染或住院時間無差異。大數(shù)據(jù)分析提示熱量攝入接近EE或靜息能量消耗70%-100%與生存率提高有關(guān)。一些大型觀察性研究表明攝入不足或過度營養(yǎng)對結(jié)局有害。最近的一項薈萃分析顯示，觀察性研究提出的不同能量攝入水平對臨床結(jié)果的影響可能過高估計。此外，這些觀察性研究存在內(nèi)在偏倚。實際的EE不應該是急性危重癥首個72小時內(nèi)所需要達到的的目標。早期全熱量喂養(yǎng)由于增加內(nèi)源能量產(chǎn)生（500-1400千卡/天）從而導致過度喂養(yǎng)。評估內(nèi)源性營養(yǎng)的產(chǎn)生有助于校正和阻止過度喂養(yǎng)的不利影響。早期全熱量喂養(yǎng)可以增加再喂養(yǎng)風險。另一方面，低于50%的能量攝入可能會增加感染并發(fā)癥。近期研究表明喂養(yǎng)不足或過度都是有害的，最佳的喂養(yǎng)量在EE的70%-100%之間。

推薦19：若使用預測方程評估能量需求，入住ICU第一周推薦使用低熱量營養(yǎng)（低于70%的測定需求）。（推薦等級：B-強烈共識）

解釋：12項研究使用預測方程測定能量需求試圖找到給予ICU患者的最佳卡路里水平。如果預測方程測定目標能量，我們建議在急性疾病的早期階段使用低熱量營養(yǎng)（高達70％的估計需求）。低熱量與等熱量營養(yǎng)比較并沒有明確的優(yōu)勢。近10年，不同研究根據(jù)預測方程計算的數(shù)值比較能量攝入發(fā)現(xiàn)是危重癥患者標準熱卡和低熱卡飲食沒有差異。大型觀察性研究顯示與最佳生存相關(guān)的最佳熱卡負荷約是80%的預測能量需求，過高或過低的能量攝入會增加死亡率。其他研究顯示攝入與結(jié)局無關(guān)，但是研究中攝入的熱量低于推薦或研究針對這個參數(shù)。負能量平衡已被證明與不良預后有關(guān)并且是指導營養(yǎng)的主要生理概念之一。這種能量缺乏與蛋白質(zhì)分解代謝和損失瘦體重以及與不良結(jié)果相關(guān)的脂肪量有關(guān)。在特定的時間，給予的熱卡需要與消耗的能量相匹配。但是最佳的時間選擇因患者個體化差異至今還沒有確定。

10.什么時候應該使用補充性的PN？

推薦20：ICU入住第一周不能耐受足量EN的患者，啟動PN的安全性和益處需要根據(jù)情況而定。（推薦等級：GPP-強烈共識）

推薦21：最大程度克服EN耐受的策略都嘗試過后才使用PN。（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：研究建議EN提供的能量需求水平在ICU入院前3天低于60%，補充性PN一開始就需要達到100%能量需求最大值（盡可能通過間接熱量測定法測定）。雖然大部分情況采用EN，大量觀察性研究指出多數(shù)情況下目標熱量和蛋白質(zhì)很難達到，因此在長期營養(yǎng)不足的情況下，補充性的PN是需要的。但是補充性PN的最佳時間選擇仍有爭議，2009年ESPEN指南強調(diào)所有不能滿足他們目標腸內(nèi)喂養(yǎng)量的患者2天后需考慮補充性PN。早期PN可以增加ICU住院時間和機械通氣時間、增加感染率和腎臟替代治療的發(fā)生。但是這些結(jié)果是在特定的研究方案中，根據(jù)患者特征和預測方程確定的熱卡量。較小研究比較早期PN和其他模式并未發(fā)現(xiàn)不同?？赡苡捎跇颖敬笮?、營養(yǎng)供應量或其他原因?qū)е陆Y(jié)果不同?，F(xiàn)在還沒有明確熱量測定法的使用是否會導致EPaNIC研究的目標和結(jié)局不同。補充性PN達到熱量需求的最佳時間點仍不清楚，一般推薦第4-7天。

ASPEN/SCCM推薦無論患者是否存在高或低的營養(yǎng)風險，如果他們僅用EN在7-10天后不能達到60%的營養(yǎng)和蛋白質(zhì)要求才考慮補充性PN。因為ICU入院后前7-10天在EN基礎(chǔ)上開始補充PN不會改善臨床結(jié)果，甚至可能產(chǎn)生不利后果。但是沒有研究開始PN超過第8天或比較4-7天和8-10天延遲開始PN的影響。

一些研究顯示只要限制營養(yǎng)供應，營養(yǎng)支持路徑與感染并發(fā)癥的出現(xiàn)無關(guān)，推測早期感染發(fā)生的增加可能與熱卡超載（過度喂養(yǎng)）有關(guān)而不是補充性PN的結(jié)果。EAT-ICU有關(guān)入院早期階段通過腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合補充性PN到達間接熱量法測定的目標能量的研究中發(fā)現(xiàn)在并發(fā)癥、長期功能或死亡率方面沒有害處也沒有益處。因此補充性PN仍有待于確定時間選擇、數(shù)量和構(gòu)成。

11.在成年危重癥患者中，高劑量蛋白攝入相比于低蛋白攝入是否可以改善結(jié)局（減少死亡率和感染）？

推薦22：在危重癥疾病時，1.3g/kg/天相當劑量的蛋白質(zhì)提供可逐漸增加。（推薦等級：0-強烈共識）

S3：肢體鍛煉可以提高營養(yǎng)治療的益處。（共識）

解釋：ICU的獲得性衰弱與蛋白質(zhì)分解和肌肉損失相關(guān)。能量和蛋白質(zhì)需求可能不是平行式改變，需要分開討論。太多的能量攝入會導致過度喂養(yǎng)和再喂養(yǎng)風險，但是增加蛋白質(zhì)供給能使危重癥患者在一定程度上獲益。100g蛋白質(zhì)僅產(chǎn)生83g的氨基酸。ESPEN指南認為1.2-1.5g/kg/d 蛋白質(zhì)可以改善氮平衡。

蛋白質(zhì)攝入的時間還未明確，研究發(fā)現(xiàn)早期蛋白攝入≥1.2g/kg/d的患者第四天有更好的生存，另一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)給予大劑量的蛋白在第3-5天會導致死亡率增加，總體的高蛋白質(zhì)攝入可以降低死亡率。這些研究沒有比較患者選擇、熱卡和蛋白質(zhì)攝入、時間和路徑，可能需要實施更好的RCT。然而，只要沒有過度喂養(yǎng)，高蛋白攝入只有好處。鍛煉可以減少合成代謝抵抗、合并癥，但是在這方面也有一些分歧結(jié)果。增加蛋白攝入的同時增加肢體鍛煉似乎很有意義，需要進一步探究。

12.EN和PN時碳水化合物和脂類的最佳比例？

推薦23：給予ICU患者葡萄糖（PN）或淀粉類（EN）的量不應該超過5mg/kg/min。（推薦等級：GPP-強烈共識100%）

推薦24：靜脈給予脂質(zhì)乳劑應常規(guī)地作為PN的一部分。（推薦等級：GPP-強烈共識100%）

推薦25：靜脈給予脂質(zhì)（包括非營養(yǎng)性脂質(zhì)）不超過1.5g 脂類/kg/d，且在耐受范圍。（推薦等級：GPP：強烈共識100%）

解釋：常量營養(yǎng)素的最佳營養(yǎng)組成由最低要求和上限定義。糖類上限是5mg/kg/min，靜脈給予脂肪的上限推薦是1g/kg/min，最大耐受可達1.5g/kg/min。

糖類：危重癥改變營養(yǎng)素的吸收，內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生增加且給予營養(yǎng)素和胰島素后相比于正常狀態(tài)是不會降低。富含右旋糖PN引起的高糖血癥需要更高劑量的胰島素。因此，推薦給予葡萄糖不超過5mg/kg/min。

脂質(zhì)：人體必須脂肪酸之前建議8g/d，現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)給予兒童純的魚油脂肪乳劑可以達到足夠的必需脂肪酸攝入：可能由于魚油脂肪乳劑含20%其他FA，很容易耐受。危重癥患者脂肪吸收功能受損。脂質(zhì)代謝改變和低血漿甘油酸三脂水平和高血漿膽固醇（HDL）水平與提高生存相關(guān)。在改善氮平衡方面建議高糖/脂肪比例，但是會導致高糖血癥和肝功能檢查不正常，且不飽和脂肪可以損害肺功能和免疫抑制。因此需要嚴密監(jiān)測甘油三酯和肝功能從而確定最佳比例。關(guān)于FA脂質(zhì)的成分，最新專家意見推薦使用混合脂肪酸，包括中鏈甘油酸三脂（MCT），n-9單不飽和脂肪酸和n-3多不飽和脂肪酸。由于富含n-3多不飽和脂肪酸的乳劑在非手術(shù)ICU患者中證據(jù)不成分，不推薦單獨使用。

13.在ICU中是否需要另外添加腸內(nèi)/腸外的谷氨酸（GLN）？

推薦26：燒傷面積>20%體表面積，在開始EN的時候需要額外加入GLN（0.3-0.5g/kg/d）的腸內(nèi)劑量持續(xù)10-15天。（推薦等級：B-強烈共識）

推薦27：在創(chuàng)傷性危重癥中，在EN的最開始5天需提供額外腸內(nèi)劑量的GLN（0.2-0.3g/kg/d）。在復雜性創(chuàng)口愈合的情況下，可以持續(xù)一個更長的時間10-15天。（推薦等級：0-強烈共識）

推薦28：ICU中除了燒傷和創(chuàng)傷患者，其余不推薦額外腸內(nèi)補充GLN。（推薦等級：B-強烈共識）

解釋：GLN是蛋白質(zhì)的正常組成，出現(xiàn)在標準商業(yè)化的腸內(nèi)喂養(yǎng)液中。生理條件下，充足的內(nèi)源性GLN儲存通過每日營養(yǎng)攝入（80g混合蛋白包含大約10g GLN）和內(nèi)源性合成。

危重癥血漿GLN水平低于結(jié)局不良相關(guān)，兩者呈U型關(guān)系。大部分血漿GLN水平高的患者出現(xiàn)急性肝衰竭。以往和最新的研究表明GLN對燒傷有好處，減少感染并發(fā)癥和死亡率。燒傷出滲出液分析提示GLN的丟失大于其他氨基酸。在重大創(chuàng)傷中腸內(nèi)給予GLN可以減少感染。在連續(xù)腎臟替代治療中，大約丟失1.2g /d的GLN可以通過腸內(nèi)補充。對于其他危重癥患者，腸內(nèi)喂養(yǎng)含GLN的液體沒有出現(xiàn)感染降低，meta分析顯示腸內(nèi)給予GLN減少胃滲透性的增加但是不降低死亡率。

推薦29：不穩(wěn)定和復雜的ICU患者，尤其存在肝、腎衰竭的患者，不推薦給予腸外GLN-二肽。（推薦等級：A-強烈共識）

解釋：大部分研究中大多數(shù)危重癥患者使用GLN聯(lián)合EN或PN的劑量（0.2-0.3g/kg/d GLN），結(jié)果顯示可以減少感染并發(fā)癥、降低死亡率和減少住院費用。唯一一個負性結(jié)果的研究由于GLN劑量低于推薦值所以沒有顯示效果。但是在伴多器官衰竭的嚴重疾病患者中，聯(lián)合腸內(nèi)和腸外的、高于推薦值的高劑量GLN與高死亡率相關(guān)。

14.需要腸內(nèi)/腸外補充EPA/DHA？

推薦30：不推薦間斷喂養(yǎng)高劑量的富含ω-3的EN配方。（推薦等級：B-強烈共識）

推薦31：在營養(yǎng)劑量下富含ω-3 FA的EN可以實施。（推薦等級：0-強烈共識）

推薦32：高劑量的富含ω-3的腸內(nèi)配方不應該作為常規(guī)操作。（推薦等級：B-共識）

推薦33：可以給予接受PN的患者富含EPA DHA（魚油劑量0.1-0.2g/kg/d）的腸外脂質(zhì)乳劑。（推薦等級：0-強烈共識）

解釋：meta分析提示給予抗氧化劑并不能從中獲益，但是有增加PO2/FiO2的趨勢。然而，由于其依賴于呼吸機、液體水平和身體位置，PO2/FiO2可能不是最好的結(jié)局變量。FA和脂質(zhì)研究國際協(xié)會推薦正常人每天服用500mg EPA DHA。ICU患者可能需要3-7倍的高劑量。

研究顯示富含ω-3 FA的腸內(nèi)配方對ARDS、急性肺損傷（ALI）和膿毒癥患者在住院時長、通氣時間和死亡率方面有積極影響。Glenn的研究顯示連續(xù)給予ω-3 FA可以改善住院時間和通氣時間，但是間斷則沒有。優(yōu)先給予重度、機械通氣和多處創(chuàng)傷患者相同配方?jīng)]發(fā)現(xiàn)任何臨床益處提示對于這類病人，我們不清楚給予多少量的ω-3 FA合適。

15.是否對危重癥患者使用腸外微量營養(yǎng)素和抗氧化劑？

推薦34：為了保證基礎(chǔ)代謝，微量營養(yǎng)素（即微量元素和維生素）應該通過PN日常提供。（推薦等級：B-強烈共識100%）

推薦35：若沒有證明缺乏的情況下，不推薦給予高劑量單一治療的抗氧化劑。（推薦等級：B-強烈共識96%）

解釋：腸內(nèi)和腸外喂養(yǎng)不同于商業(yè)的PN液體不包含微量元素。關(guān)于PN有無微量元素的研究因不符合倫理而沒有相關(guān)研究，因此缺乏證據(jù)，不能提供強有力的推薦。

在炎癥反應時期多種微量元素嚴重消耗，最新證據(jù)顯示持續(xù)鋅濃度低是膿毒癥的重要生物標志。持續(xù)性腎臟替代治療超過2周是導致急性微量元素缺乏的原因，尤其是銅的缺乏。

2016年APSNE指南推薦提供抗氧化劑微量元素結(jié)合的“安全劑量”（DRI=5-10倍的膳食參考攝入量）。劑量超過DRI的10倍因為證據(jù)嚴重缺乏不應該在臨床使用。

16.危重癥患者是否需要提供額外的維生素D？

推薦36：血漿水平低(25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l)的危重患者可以補充維生素D3。（推薦等級：GPP-共識）

推薦37：:危重患者的測量低血漿水平 (25-羥基-維生素 D＜12.5ng/ml, 或50nmol/l），高劑量的維生素D3（500000UI）作為單劑量可以給予一周以內(nèi)的時間。（推薦等級：0-共識）

解釋：低維生素D在一般人群中可以季節(jié)性出現(xiàn)。在危重癥患者血漿維生素D濃度低很常見，預示更高的死亡率、更長的住院時間、更高的膿毒癥發(fā)生率和更長的機械通氣時間等不良結(jié)局。給予ICU患者營養(yǎng)劑量的維生素D如果不能糾正低血漿濃度，這種情況下第一周給予缺乏的患者單倍高劑量（500000IU）似乎是安全。

17.營養(yǎng)治療的特殊情況

推薦38：EN需要延遲

1.當休克不能糾正，血流動力學和組織灌注目標無法達到時，但是在使用液體和血管加壓素/正性肌力使休克得到控制時可以進行低劑量EN，仍需警惕腸缺血的跡象。

2.當出現(xiàn)難以控制的低氧血癥，高碳酸血癥或酸中毒需要延遲，但是在穩(wěn)定的低氧血癥，補償性或允許性高碳酸血癥和酸中毒的患者中可以開始EN。

3. 上消化道活動性出血患者，但是當出血停止且沒有再出血跡象的患者可以開始EN。

4.明顯的腸缺血患者。

5.與瘺道末端無法形成進食通路的高流量腸瘺患者

6.腹腔間隔室綜合征患者。

7.胃抽吸量超過500ml/6h。

（推薦等級：B-強烈共識100%）

推薦39：

采取低劑量EN

1.接受低體溫治療的患者采取低劑量EN，但是恢復體溫后增加劑量。

2.腹腔內(nèi)高壓但是沒有腹腔間隔室綜合征的患者，一旦腹內(nèi)壓在EN時進一步增加需要考慮采用低溫和間斷EN。

3.急性肝衰竭患者出現(xiàn)急性、重度代謝紊亂時通過或不通過肝臟支持策略得到控制，與肝性腦病程度無關(guān)。

（推薦等級：B-強烈共識95.65%）

推薦40：

采取早期EN

1.接受ECMO患者

2.外傷性腦損傷患者

3.卒中患者（缺血性或出血性）

4.脊髓損傷患者

5.接受胃腸手術(shù)后患者

6.腹主動脈手術(shù)后患者

7.腹部創(chuàng)傷患者胃腸道連續(xù)性穩(wěn)固/恢復

8.接受神經(jīng)肌肉阻滯劑患者

9.處于俯臥位患者

10.腹部開放患者

11.重癥急性胰腺炎患者

12. 無論是否存在腸鳴音，除非腹瀉患者懷疑有腸缺血或梗阻。

推薦等級：B-強烈共識95.83%

解釋：我們同意ESICM指南制定的17條關(guān)于開始早期EN的建議（入院后48小時內(nèi)）和延遲EN的建議。早期腸內(nèi)營養(yǎng)減少非選擇重癥患者、重癥急性胰腺炎患者和胃腸道手術(shù)后的感染并發(fā)癥，但是在任何子問題中均未發(fā)現(xiàn)早期PN或延遲EN相比于早期EN的優(yōu)越性。然而，由于證據(jù)質(zhì)量低所有推薦意見都很弱，其中大多數(shù)最終基于專家意見。

18.ESICM推薦中沒有包含的特殊情況

1.非插管患者

推薦41：非插管患者經(jīng)口攝食不能達到能量目標的可以優(yōu)先考慮經(jīng)口營養(yǎng)補充，其次EN。

（推薦等級：GPP-強烈共識）

推薦42：吞咽困難的非插管患者可以考慮質(zhì)地相適應的食物。如果吞咽不安全，則采用EN。

推薦等級：GPP-強烈共識

推薦43：吞咽困難和高誤吸風險的非插管患者，可采用幽門后EN或無法實現(xiàn)幽門后EN時在移除鼻腸管進行吞咽訓練期間暫時采用PN。

（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：根據(jù)營養(yǎng)日ICU調(diào)查顯示在加護病房中經(jīng)口的攝入量經(jīng)常在25% 到45%之間變動，但仍不能達到能量或蛋白質(zhì)的需求。這部分人群包括接受監(jiān)測的患者、接受無創(chuàng)通氣的患者和氣管插管/氣管造口術(shù)后患者。

非機械通氣患者：一項對無創(chuàng)通氣的ARDS患者能量和蛋白質(zhì)攝入的小型的觀察性研究提示口腔攝取量不足，主要是隨著無創(chuàng)通氣時間的增加。大約78%的患者滿足不到80%的要求。在150例需要無創(chuàng)通氣超過48小時的患者中，107例不能經(jīng)口喂養(yǎng)需接受腸內(nèi)喂養(yǎng)，這增加氣道并發(fā)癥和中間無創(chuàng)通氣持續(xù)時間有關(guān)。經(jīng)鼻插管高流量氧氣的患者適合恢復口服營養(yǎng)(50名患者中78％)。研究建議對已確認有吞咽問題的患者進行吞咽評估，以防止口腔營養(yǎng)并發(fā)癥。拔管后經(jīng)口攝食受損，吞咽障礙發(fā)生率很高（10-67.5％，平均約50％，盡管時間和評估吞咽困難的方法不同）。

氣管切開術(shù)后，一項隊列研究顯示大部分患者恢復經(jīng)口攝食，但是經(jīng)口攝食的時間與拔管時間增加相關(guān)，增加的拔管時間與住院時間相關(guān)。

2.虛弱患者

虛弱患者可在入院時以及ICU住院期間診斷。虛弱是一種臨床癥狀，符合以下3個及以上的標準：1.非目的性體重下降；2.自我感覺疲憊；3.虛弱（握力）；4.步行速度慢；5.低體力活動。在ICU住院期間診斷虛弱的具體標準是不可用的。虛弱常發(fā)生于老年人群（80歲以上患者發(fā)病率50%），與死亡率增加有關(guān)。虛弱與營養(yǎng)不良不同，一項系統(tǒng)性綜述評估營養(yǎng)不良和虛弱發(fā)現(xiàn)68%營養(yǎng)不良患者發(fā)生虛弱，但只有8.4%虛弱患者發(fā)生營養(yǎng)不良。這些幸存者將會出現(xiàn)長時間肢體功能受損（超過4年）。給予患者富含ω-3 FA EPA的EN可以減少虛弱的發(fā)生。接受1g/kg/d蛋白質(zhì)的患者虛弱更少見。ESPEN專家小組推薦給予營養(yǎng)不良或存在營養(yǎng)不良風險的老年人1.2-1.5g/kg/d的蛋白質(zhì)，甚至更高的蛋白質(zhì)攝入對于某些嚴重的疾病。

19-20：膿毒癥成年危重癥患者，EN相比于PN和不進行營養(yǎng)可以提高結(jié)局（減少死亡率，減少感染）？

建議44：膿毒癥患者血流動力學穩(wěn)定后需要進行早期逐漸增加的EN。如果是禁忌，可以用PN代替或補充。（推薦等級：GPP-強烈共識）

解釋：目前有關(guān)腸內(nèi)和無營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)的研究很少，拯救膿毒癥運動(Surviving Sepsis Campaign, SSC)指南不推薦完全性EN，建議ICU入院第一周給予低劑量腸內(nèi)喂養(yǎng)（證據(jù)等級：2B）。但是這個結(jié)論基礎(chǔ)不是針對膿毒癥患者的研究。

對于經(jīng)歷膿毒癥休克的膿毒癥患者，休克可能損害腸道吸收，因此需要分開討論EN和PN的價值。由于他們胃腸對液體和喂養(yǎng)不耐受可能會導致EN攝入不足，能量負債。最近一項研究顯示ICU第一周的EN大約提供一半所測定的能量消耗。兩項研究發(fā)現(xiàn)低熱卡或滋養(yǎng)型EN（預測能量目標值的70%）與全腸內(nèi)營養(yǎng)（≥80%的預測能量目標）在生存率方面沒有差異。同時，PN在ICU住院前幾天可以常規(guī)覆蓋所有營養(yǎng)需求。但是在ICU住院第一個3-4天不建議提供全能量。因此，在ICU住院前3-4天為了避免過度喂養(yǎng)而將EN作為營養(yǎng)支持的首選可能是不利的。

對于不能進行EN或前3天EN不足的患者應通過PN給予大約一半的預測能量需求并且只要條件許可盡快進行EN。除此之外，提供更高的蛋白質(zhì)攝入。

膿毒癥休克患者

對休克患者進行EN會惡化休克相關(guān)的臟器灌注受損，因為消化增加額外的工作負荷理論上可以導致腸缺血或壞死。對休克不能控制的患者在48小時內(nèi)進行EN生存率不如等患者成功復蘇和血流動力學參數(shù)穩(wěn)定之后延遲EN（入院48小時后）來得可行。同時早期EN會導致更多的消化并發(fā)癥，因此需要避免休克期間全熱量喂養(yǎng)，PN某些患者中是安全的。

對于膿毒癥患者可采?。罕M早開始全營養(yǎng)支持的一小部分（20-50％）“開放”腸道途徑，然后喂養(yǎng)量應當根據(jù)GI耐受性逐步增加，以便在患者克服與膿毒癥相關(guān)的血液動力學不穩(wěn)定后獲得最佳營養(yǎng)支持。對于不能長時間EN的患者（如腸道不連續(xù)），可以在成功復蘇后通過PN給予一半預測需求的能量，并在有條件的情況下盡快采用EN。

21.腹部或食管手術(shù)后存在術(shù)后并發(fā)癥的危重癥患者

建議45：腹部或食管手術(shù)后患者早期EN優(yōu)于延遲EN。（推薦等級：0-強烈共識96%）

建議46：腹部或食管手術(shù)伴術(shù)后并發(fā)癥和不能經(jīng)口攝食的危重癥患者，推薦EN（而不是PN），除非存在胃腸道不連續(xù)或梗阻或腹腔間隔室綜合征。（推薦等級：GPP-強烈共識）

建議47：在未修復的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下，在缺損遠端進行EN。（推薦等級：GPP-強烈共識95.83%）

建議48：在未修復的吻合口漏、內(nèi)或外瘺的情況下，在缺損遠端無法構(gòu)建通路時則開始PN。（推薦等級：GPP-強烈共識100%）

建議49：出現(xiàn)高流量造口或腸瘺，需充分評估食糜再回輸或灌腸的適當性并采取操作。（推薦等級：GPP-強烈共識100%）

解釋：手術(shù)并發(fā)癥導致胃腸內(nèi)容物進入腹腔常導致EN中斷，患者常常經(jīng)歷嚴重的能量不足。因此，再次手術(shù)后需盡早啟動低輸送速度的PN，建立瘺管末端腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑。在早期EN出現(xiàn)小腸缺血時需嚴密監(jiān)測腹部癥狀并且通過空腸早造口術(shù)建立連續(xù)、慢速的EN。接受腸吻合術(shù)或再吻合術(shù)且沒有漏的患者不應該延遲EN。上消化道手術(shù)患者早期EN相比于早期PN的炎癥狀態(tài)更輕和延遲EN的感染比例更低。因此，針對術(shù)后發(fā)生消化不良或吸收障礙，及時進行補充性PN從而避免長期營養(yǎng)不足是必要的。如果出現(xiàn)高輸出量的造口或瘺，可以考慮食糜再回輸或灌腸。

22.腦外傷患者如何喂養(yǎng)？

建議50：外傷患者應該優(yōu)先接受早期EN而不是早期PN。（推薦等級：B-強烈共識96%）

解釋：大多數(shù)外傷患者在入院時沒有營養(yǎng)不良，在ICU住院期間出現(xiàn)營養(yǎng)不良。這些患者可能被NUTRIC評分排除在外，出現(xiàn)明顯的肌肉損失。大部分病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不足（接受58%能量需求量和53%的蛋白需求量）。一項研究對比早期EN，早期PN和EN伴補充性PN發(fā)現(xiàn)早期EN 補充性PN組的死亡率、并發(fā)癥顯著減少，營養(yǎng)狀態(tài)和臨床結(jié)局得到改善。一項早期meta分析顯示早期EN可以減少死亡率。腦外傷患者由于大量蛋白丟失（20-30g/L）因此可以考慮給予高蛋白質(zhì)攝入量達1.5-2.0g/kg/d。

23.肥胖患者如何喂養(yǎng)？

建議51：肥胖患者可以采用等熱量高蛋白飲食，優(yōu)先使用間接熱量測定法和尿素氮損失測定。（推薦等級：0-共識89%）

建議52：肥胖患者能量攝入通過間接能量測定指導。蛋白攝入通過尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）確定（使用CT或其他工具）。如果間接熱量測定法不可用，能量攝入可以基于“校正體重”。

如果尿素氮損傷或瘦肉組織（凈體重）不可用，蛋白攝入可以用“1.3g/kg（校正體重）/天”計算。

推薦等級：GPP-共識

解釋：隨著肥胖人群數(shù)量的增加，ICU超重和肥胖患者也在增加。更低能量和高蛋白攝入的BMI臨界值通常是30 kg/m2。沒有統(tǒng)計超重人群，但肥胖患者在ICU中比醫(yī)院和其他相關(guān)人群有輕微增加。但是肥胖患者（BMI＞30 kg/m2）在不同國家差異很大，美國ICU超過39%和醫(yī)院病房37%，歐洲22%和19%，南美17%和14%，亞洲和太平洋區(qū)域10%和7%。因此超重和肥胖的臨界值需要與種族背景相匹配。

低營養(yǎng)通常指能量攝入＜70%根據(jù)理想體重計算的能量需求。低熱卡營養(yǎng)時體重每周丟失2-3kg是可接受的。沒有系統(tǒng)研究報道過超重和肥胖患者體重減輕的安全值限制，但是低熱卡醫(yī)學營養(yǎng)治療卻在ICU中很普遍。我們推薦利用間接熱量測定法測定能量消耗和尿素氮損失來指導能量和蛋白質(zhì)供應。肥胖患者的肌肉量高度依賴于他們的活動水平。年齡也是一個考慮因素。肌肉量在25-35歲最大，之后減少。因此，相同質(zhì)量的老年人肌肉量更低。

當間接熱量測定法和尿素氮不能使用時，我們推薦參考理想體重計算（理想體重=0.9x高度（cm）-100（男）或106（女））。我們建議對BMI提示超重或肥胖的患者減少能量供應。上述計算忽略脂肪組織和肌肉的代謝需求，脂肪組織4.5kcal/g/d，肌肉13kcal/kg/d。肥胖患者超出體重部分（實際體重-理想體重）的肌肉比例大概10%。實用的方法是超出體重的20%-25%加上理想體重來計算能量需求。

一些作者支持對肥胖人群進行低營養(yǎng)喂養(yǎng)的同時提供相對較大劑量的蛋白質(zhì)2-2.5g/kg/d （參考理想體重）。每周2.7kg體重的丟失有利于達到氮平衡。但是當校準為實際瘦肉體重時，超重和肥胖的危重癥患者相比于BMI正常的患者是否有更高的氮損傷還不清楚。此外，關(guān)于超重和肥胖患者早期EN、胃腸道耐受和逐漸增加營養(yǎng)供應的推薦意見與ICU其他患者相似。

24.ICU住院期間營養(yǎng)治療的監(jiān)測？

我們建議在ICU制定最小集合營養(yǎng)導向的的標準操作程序（SOPs），如下：

營養(yǎng)治療的監(jiān)測主要目標是：

1. 確定實行有關(guān)能量、蛋白和微量元素目標的最佳營養(yǎng)支持方案。

2. 阻止或預測可能的并發(fā)癥。

3. 監(jiān)測喂養(yǎng)反應和發(fā)現(xiàn)再喂養(yǎng)風險。

4. 預測存在微量元素不足風險的患者。

25.需要監(jiān)測哪些實驗室參數(shù)？

大多數(shù)實驗室推薦意見支持證據(jù)很低，但是我們強調(diào)監(jiān)測血糖和預防再喂養(yǎng)綜合征的重要性。

1.葡萄糖

建議53：一般在最開始的兩天內(nèi)需要測定初始值（入住ICU或人工喂養(yǎng)開始）和至少每4小時一次。（推薦等級：GPP-強烈共識93%）

建議54：血糖超過10mmol/L時需要使用胰島素。（推薦等級：A-強烈共識93%）

解釋：應激性高血糖一直是爭論的熱點。當涉及病人（如出現(xiàn)新發(fā)糖尿病、神經(jīng)損害）、治療（熱卡提供的數(shù)量和路徑）和受傷時間沒有明確時，理想血糖目標很難確定。最佳結(jié)局的血糖目標從80-150到140-180mg/dl（7.8-10mmol/l），與血葡萄糖實際水平不同。

當前推薦意見認為血糖超過150或180mg/dl時需要進行胰島素治療。血葡萄糖控制在6-8mmol/l可以改善結(jié)局，雖然證據(jù)比較弱，但是沒有證據(jù)支持其他的目標血葡萄糖水平。不穩(wěn)定患者需要頻繁測定，一般48小時之后到達穩(wěn)定狀態(tài)后頻率可以減少。使用目標低值范圍＞90mg/dl和動態(tài)指標測定胰島素的輸注是合理的。建議避免靜脈輸注大劑量葡萄糖（＞3-4mg/kg/min）。

高血糖是需要增加胰島素劑量，但是當給予高劑量胰島素（超過6U/hr）持續(xù)超過24小時，也需要提供充足的碳水化合物。也可以考慮暫時減少喂養(yǎng)。但是這些措施都太主觀，沒有證據(jù)支持。因此，個體化方法區(qū)分高糖需求的可能原因和趨勢的解釋是有必要的。

2.電解質(zhì)

建議55：電解質(zhì)（鉀、鎂、磷酸鹽）在第一周應該至少每天測定一次。（推薦等級：GPP-強烈共識92%）

建議56：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥（＜0.65mmol/l或下降超過0.16mmol/l）患者，電解質(zhì)需要一天測定2-3次，按需補充。（推薦等級：GPP-強烈共識100%）

建議57：再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥患者能量供應需限制在48小時，之后逐漸增加。（推薦等級：B-強烈共識100%）

解釋：再喂養(yǎng)綜合征是指營養(yǎng)不良患者接受人工喂養(yǎng)時出現(xiàn)的嚴重水電解質(zhì)失衡，需要早期識別預防并發(fā)癥。因此，入院時需要進行營養(yǎng)狀態(tài)的評估關(guān)于電解質(zhì)的測定方案，包括磷酸鹽。實驗室參數(shù)對阻止或預測嚴重并發(fā)癥如再喂養(yǎng)綜合征或營養(yǎng)相關(guān)的肝功能不全很重要。在危重癥患者喂養(yǎng)初始階段重復測定磷酸鹽、鉀、鎂對檢測再喂養(yǎng)綜合征很重要，尤其因為危重癥患者再喂養(yǎng)的電解質(zhì)紊亂不局限于營養(yǎng)不良。再喂養(yǎng)低磷酸鹽血癥可以認為是一個警戒信號。

熱卡限制指在第一個72小時內(nèi)緩慢增加直至達到能量目標，需要考慮再喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的電解質(zhì)紊亂。危重癥患者通常會測定鉀，但是很少測定磷酸鹽。未被察覺的重度低磷酸鹽血癥可能會導致開始喂養(yǎng)后死亡因為進入ICU的患者經(jīng)常營養(yǎng)不良。