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一直以來，風(fēng)濕性多肌痛（PMR）的治療方案可謂是“五花八門”，從糖皮質(zhì)激素的起始劑量、減量方案， 到慢作用抗風(fēng)濕藥（ＤMARＤs）的選擇及療程等，治療方案差異很大。2015年，美國風(fēng) 濕病協(xié)會（AＣR）/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（EULAR）經(jīng)過系統(tǒng)性文獻檢索及專家討論，提出了“2015年風(fēng)濕性多肌痛管理推薦”，該指南包括10條具體推薦，與既往指南有著較大區(qū)別。 推薦一 強烈推薦使用糖皮質(zhì)激素替代NSAIＤs 治療PMR。在鎮(zhèn)痛藥物的使用上沒有具體推薦。如果PMR患者并發(fā)其他情況相關(guān)的疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎），可短期應(yīng)用NSAIＤs 和（或）鎮(zhèn)痛藥。 解釋：與糖皮質(zhì)激素相比較，強烈不推薦應(yīng)用NSAIＤ 治療PMR，主要是因為長期使用NSAIＤs 的風(fēng)險大于獲益。 推薦二 強烈推薦使用最小有效的糖皮質(zhì)激素個體化地治療PMR 患者。 解釋：目前關(guān)于糖皮質(zhì)激素的療程沒有具體推薦，合作組專家一致認為要綜合考量激素的獲益和風(fēng)險，評價激素相關(guān)不良反應(yīng)的危險因素、并發(fā)癥、合并用藥、復(fù)發(fā)以及延長治療等。合作組推薦激素逐漸減量，療程不短于12 個月。 推薦三 選擇性推薦潑尼松12.5～25mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR。疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險高及不良反應(yīng)風(fēng)險小的患者，可以考慮給予這個范圍內(nèi)偏高的激素劑量。而存在以下并發(fā)癥（如糖尿病、骨質(zhì)疏松、青光眼）以及糖皮質(zhì)激素相關(guān)不良反應(yīng)危險因素的患者，偏向于選擇偏低的劑量。合作組專家不鼓勵起始潑尼松劑量≤7.5 mg/d，并且強烈不推薦起始劑量＞30 mg/d。 解釋：通過對PMR 預(yù)后因素的系統(tǒng)綜述和經(jīng)驗總結(jié)，合作組同意，按照復(fù)發(fā)風(fēng)險、激素相關(guān)不良反應(yīng)、并發(fā)癥、合并用藥等，PMR 患者可以分為很多亞組。然而不可能對每個亞組尋找到足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此，達成共識選擇潑尼松12.5～25 mg/d 作為最小有效糖皮質(zhì)激素的起始劑量治療PMR，認為這個劑量范圍可以平衡獲益和風(fēng)險。 推薦四 強烈推薦對PMR 患者進行規(guī)律的隨訪，監(jiān)測患者疾病的活動情況、實驗室檢查和不良反應(yīng)，并據(jù)此制定個體化的激素減量方案。起始減量方案：４～８ 周內(nèi)減量至口服潑尼松10mg/d 或等效劑量的其他激素。 復(fù)發(fā)治療方案：將口服潑尼松加量至復(fù)發(fā)前的劑量，在4～8周內(nèi)逐漸減量至復(fù)發(fā)時的劑量。 達到緩解后的減量方案（繼起始和復(fù)發(fā)治療后）：每4周口服潑尼松減量1 mg（或減量1.25mg，如隔天口服潑尼松10mg/7.5mg 交替）。 推薦五 選擇性推薦肌注甲潑尼龍作為口服糖皮質(zhì)激素的替代療法。關(guān)于口服糖皮質(zhì)激素和肌注甲潑尼龍之間的選擇，主治醫(yī)生可以自主抉擇。 解釋：在1 項臨床試驗中，應(yīng)用甲潑尼龍120mg，每3周肌內(nèi)注射1次，作為起始劑量，持續(xù)至第９周。第12 周時，肌內(nèi)注射甲潑尼龍100 mg；隨后改為每個月1次，每12周減量20mg，至第48周；隨 后，每16周減量20 mg，直至停藥。與常規(guī)口服比較，療效無差異。 推薦六 選擇性推薦PMR 患者頓服糖皮質(zhì)激素，但不推薦將每日劑量分開服用。需除外特殊情況，如潑尼松減量至５mg/d 以下后明顯夜間疼痛。 解釋：此推薦基于一些臨床經(jīng)驗，如分次服用激素會導(dǎo)致下丘腦-垂體-性腺軸的紊亂，并且晚上服用激素會產(chǎn)生晝夜節(jié)律和睡眠紊亂。 推薦七 選擇性推薦在糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上，早期加用甲氨蝶呤，尤其是對于復(fù)發(fā)風(fēng)險高和（或）長療程治療，以及存在一些容易導(dǎo)致激素不良反應(yīng)發(fā)生的危險因素、并發(fā)癥或合并用藥的患者。對復(fù)發(fā)、糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳、或出現(xiàn)激素不良反應(yīng)的患者，應(yīng)考慮甲氨蝶呤的使用。在臨床試驗中，甲氨蝶呤口服劑量為7.5～10mg/周。 解釋：合作組發(fā)現(xiàn)，其他ＤMARＤs 藥物在PMR的使用尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)，所以未進行相應(yīng)推薦。如1篇質(zhì)量較低的回顧性研究表明，羥氯喹治療在控制PMR 復(fù)發(fā)率方面無優(yōu)勢。另外，雖已有2 項關(guān)于來氟米特治療PMR 的系列研究，但證據(jù)質(zhì)量不夠。還有1項關(guān)于硫唑嘌呤的隨機對照雙盲臨床試驗，但該研究入選對象為PMR 并發(fā)巨細胞動脈炎患者，而并非單純PMR 患者，因此未包括在此推薦的系統(tǒng)性文獻復(fù)習(xí)范圍內(nèi)。 推薦八 強烈推薦不應(yīng)用腫瘤壞死因子-α拮抗劑治療PMR。 解釋：由于沒有證據(jù)證明TNF-α拮抗劑治療PMR 有效，且該藥潛在風(fēng)險大、花費高昂，因此強烈推薦不使用。關(guān)于其他生物制劑的前瞻性研究仍未完成，因此亦不推薦。目前已有1 項妥珠單抗（白介素-６ 受體拮抗劑）治療PMR 的隨機研究，還有1 項白介素-17 抗體、白介素-１β抗體和糖皮質(zhì)激素３ 種藥物治療PMR 的對比研 究正在進行中。這些臨床試驗的結(jié)果可能會對指南內(nèi)容產(chǎn)生影響。 推薦九 選擇性推薦個體化的體育鍛煉，旨在維持肌肉容積和功能，減低跌倒風(fēng)險，尤其是在長期服用激素的老年骨質(zhì)疏松患者。 推薦十 強烈不推薦應(yīng)用中藥陽和制劑和痹祺膠囊治療PMR。 解釋：不推薦的原因主要由于系統(tǒng)性文獻復(fù)習(xí)表明，中藥陽和制劑和痹祺膠囊治療PMR 的臨床試驗證據(jù)質(zhì)量不高。  |
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