今天來看看一個拒賠的案例，77歲老人，在家中意外摔傷后，到醫(yī)院住院，回家后，腦溢血死亡。保險公司對意外醫(yī)療進行賠付，但對于死亡拒賠，案件的爭議焦點，在意外摔傷是否是死亡的近因。

近因原則，是指保險人只有在造成損失的最直接、最有效原因為承保范圍內(nèi)的保險事故時才承擔(dān)保險責(zé)任，對承保范圍外的原因引起的損失，不負賠償責(zé)任。

先來看看案例，

2018年9月20日通過支付寶購買了眾安保險公司的老年人綜合意外險，2018年12月11日，被保險人在家意外摔倒，當(dāng)日送三甲醫(yī)院急診，12月12日向保險公司報案，被保險人尊醫(yī)囑回家觀察。2018年12月15日，被保險人在家去世。醫(yī)院開具的死亡證明表明是意外摔倒導(dǎo)致腦溢血死亡，公安機關(guān)給予蓋章確認。 2018年12月28日，眾安保險對被保險人意外急診醫(yī)療費用賠付了531.55元。 2019年1月27日，眾安保險發(fā)出身故險拒賠通知書。拒賠理由是被保險人身故非意外導(dǎo)致屬于疾病導(dǎo)致。 現(xiàn)投保人受益人要求眾安保險提供合法證據(jù)，說明被保險人屬于疾病導(dǎo)致身故，如無法提供則應(yīng)按保險合同賠付意外身故保險金20萬元。因投保人擁有保險公司規(guī)定的符合索賠的資料，內(nèi)容明確表明是意外導(dǎo)致腦溢血死亡。 被保險人生前沒有任何腦部疾病和能導(dǎo)致腦溢血的高血壓等醫(yī)療記錄，并且眾安保險也認可本次受傷原因?qū)儆谝馔?，保單合同條款約定自意外發(fā)生后180日內(nèi)身故均應(yīng)給付身故保險金。 被保險人在2018年11月到2018年12月期間，身體沒有任何疾病癥狀，并3次到昆明市立云醫(yī)院支付1060元做義齒修復(fù)，牙科醫(yī)生能證明當(dāng)時被保險人的身體狀況正常。

該案件對死因的直接證明，只有死亡原因登記表的文字描述，沒有相關(guān)醫(yī)療檢查證明。是否可以認為意外是導(dǎo)致腦溢血的直接原因呢？

下面看看腦溢血這個疾病的特點：

腦溢血又稱腦出血，發(fā)病急，且進展迅速。數(shù)據(jù)顯示，在發(fā)生腦出血的患者中，50%有先兆癥狀。腦溢血是指腦內(nèi)微血管破裂出血，是老年人的常見病，好發(fā)于寒冷的冬季。常表現(xiàn)為突然的一側(cè)肢體麻木、無力或癱瘓，因此病人會在毫無防備的情況下跌倒，或手中的物品突然掉地，同時伴有口角歪斜、流口水、語言含糊不清或失語，嚴重者伴有意識障礙、大小便失禁等。病因多與高血壓、動脈硬化有關(guān)，具有起病急、后遺癥多等特點，對老人的危害很大，是中老年人致死性疾病之一。

這里筆者再給大家普及以下人身意外保險的定義，是指被保險人在保險期間因遭受意外傷害事故致使其身體蒙受傷害并因此而殘廢或死亡時，保險人按照保險合同的約定給付保險金的一種人身保險。

意外的定義，是指發(fā)生傷害時被保險人事先沒有預(yù)見到或傷害的發(fā)生非被保險人的主觀意愿，或傷害的發(fā)生對被保險人而言突然出現(xiàn)，即意外事件的發(fā)生必須具備非本意，外來，突然三個要素。

發(fā)病急，進展迅速，是腦溢血的特點，案情描述上死者在醫(yī)院住院后出院，回家后發(fā)生腦溢血。如果是摔傷導(dǎo)致腦溢血，住院時并沒有相關(guān)的檢查證明，如果腦部出血癥狀非常明顯，這里就可以判斷近因并非意外。其次，77歲老人摔倒，醫(yī)院可以預(yù)見疾病可能性，住進醫(yī)院并未檢查出相應(yīng)的問題，已經(jīng)表明，腦溢血和摔倒無關(guān)。

從這個時間上滯后，筆者認為，該案意外并不是近因。腦溢血突發(fā)死亡，是屬于疾病導(dǎo)致，所以保險公司對死亡拒賠理由是明確的。

提醒：保險產(chǎn)品是合同形式，一切權(quán)利義務(wù)都要從條款中來解讀。在購買前，一定要仔細閱讀條款。另外，家有老人的家庭，一定要做好防滑防摔的準備，降低老人摔傷的概率。