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不想錯(cuò)過界妹的推送？ 戳上方藍(lán)字“醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道”關(guān)注我們 并點(diǎn)擊右上角“···”菜單，選擇“設(shè)為星標(biāo)” 作為一名內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師，到底應(yīng)該怎樣向患者解釋他們所理解的“藥物副作用“呢？ 文 | 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院內(nèi)分泌科 桑丹 來源 | 醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道 不論在病房或是在門診，當(dāng)醫(yī)生給患有糖尿病或合并高血壓等慢性病患者解釋完病情，擬定好治療方案后，大部分患者末了都會(huì)問一句“醫(yī)生這些藥會(huì)不會(huì)有副作用，會(huì)傷肝腎嗎？”。 另外有一部分患者復(fù)診時(shí)，說在未經(jīng)醫(yī)生同意的情況下自行改用了那些自認(rèn)為療效好、沒有“副作用”的“保健品”，有的甚至直接停用所用藥物（這個(gè)時(shí)候患者倒是不擔(dān)心長期控制不好血糖、血壓——也就是疾病本身對(duì)身體造成的傷害了）。問其原因，皆因擔(dān)心藥物“副作用”。 那么藥物的副作用是什么鬼？ 作為一名內(nèi)分泌科臨床醫(yī)師，每天面對(duì)患者提出這樣的問題，到底應(yīng)該怎樣向患者解釋他們所理解的“副作用“呢？ 藥物在體內(nèi)代謝的過程非常復(fù)雜，涉及方方面面。但我們可以先簡單了解幾個(gè)知識(shí)點(diǎn)。 藥物（不管是中藥還是西藥）進(jìn)入體內(nèi)都要經(jīng)過以下四個(gè)途徑： 而患者最關(guān)心的“會(huì)不會(huì)傷肝腎”，與藥物的生物轉(zhuǎn)化及排泄有關(guān)。 藥物的生物轉(zhuǎn)化又稱藥物代謝，主要在肝臟進(jìn)行，當(dāng)然胃腸道、腎臟、肺、腦等其他肝外組織器官也不同程度參與了生物轉(zhuǎn)化。肝臟含有多種參與藥物代謝的酶，大部分藥物通過這些酶代謝后，藥理活性減弱，也就是“解毒過程”，但小部分藥物的藥理活性則增強(qiáng)。經(jīng)過生物轉(zhuǎn)化的藥物，則更容易從腎臟排除，這就藥物的排泄。當(dāng)然某些藥物還可經(jīng)肺呼氣排出、或者經(jīng)膽汁、乳腺、唾液腺、汗腺排出[1]。 我國對(duì)藥物不良反應(yīng)的定義為[1]： 合格藥物在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。它是由藥品固有特性所引起，任何藥品都有可能引起不良反應(yīng)。 藥物的不良反應(yīng)包括副作用、毒性作用、后遺效應(yīng)、首劑效應(yīng)、繼發(fā)效應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、藥物依賴性、停藥綜合征、特殊毒性[1]。老話說的“是藥三分毒”可能就是這個(gè)理。 副作用 而大部分患有糖尿病或合并高血壓等慢性病患者最關(guān)心的是——副作用，即藥品按照正常用法用量使用時(shí)所出現(xiàn)的與藥品藥理學(xué)活性相關(guān)，但與用藥目的無關(guān)的作用[1]。這是因?yàn)樗幬锏乃幚硇?yīng)選擇性低，涉及多個(gè)效應(yīng)器官，當(dāng)某一種效應(yīng)用作治療目的時(shí)，其他效應(yīng)就成為副反應(yīng)（通常也稱副作用）。 例如，阿托品用于解除胃腸痙攣時(shí)，其引起的口感、心悸、便秘等副反應(yīng)；降壓藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(XX普利)，在發(fā)揮降壓作用的同時(shí)，由于該類藥物有導(dǎo)致緩激肽升高的作用而引起刺激性干咳的副作用。 副作用是在治療劑量下發(fā)生的，使藥物本身固有的作用，多較輕微并可以預(yù)料到，不會(huì)產(chǎn)生其器官性傷害，可預(yù)知，不可避免。 即由于患者個(gè)體差異、病理狀態(tài)或者合用其他藥物引起敏感性增加，在治療劑量是造成的某種功能或者器官的損害[1]。 這句話怎么理解呢？舉幾個(gè)例子吧。 1） 很多“糖友”擔(dān)心二甲雙胍有肝腎損害，常常把這個(gè)大部分糖尿病患者很好的伙伴給丟棄了，但事實(shí)是什么呢？ 二甲雙胍通過胃腸道吸收進(jìn)入血液循環(huán)，不經(jīng)過肝臟代謝，因此，二甲雙胍無肝毒性,再以原形經(jīng)腎臟隨尿液排出[2]。 部分患者因?yàn)閭€(gè)人原有的疾病如病毒性肝炎、酒精性肝炎、非酒精性脂肪肝等疾病而導(dǎo)致了肝功能受損、轉(zhuǎn)氨酶高出正常上限3倍或以上，或者因?yàn)槟I小球腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病而導(dǎo)致了重度腎功能不全，這里要強(qiáng)調(diào)的是此時(shí)患者本身處于病理狀態(tài)，因此當(dāng)使用常規(guī)治療劑量的二甲雙胍時(shí)，則可能會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)。 換個(gè)簡單的說法，當(dāng)您目前肝腎功能肝腎功能正常時(shí)，服用治療劑量的二甲雙胍是沒有肝腎損害的[2]，反而能保護(hù)您的腎功能、并改善非酒精性脂肪肝的肝酶譜學(xué)。 2）他汀類藥物與吉非貝齊聯(lián)用時(shí)，可造成他汀類藥物血藥峰濃度升高1.8至2.8倍，橫紋肌溶解風(fēng)險(xiǎn)則增高了，但他汀類與非諾貝特聯(lián)用時(shí)，后者對(duì)他汀的藥物代謝確沒有明顯影響[3]。 3）老年人的器官會(huì)有自然的衰退，藥物的生物轉(zhuǎn)化及排泄不如成年人，因此我們?cè)谟盟帟r(shí)也是要調(diào)整劑量的，這是為了避免發(fā)生在常規(guī)治療劑量而導(dǎo)致的別人過量用藥時(shí)才發(fā)生的癥狀。 細(xì)心的患者會(huì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌科醫(yī)生都會(huì)根據(jù)您的腎小球?yàn)V過率來指導(dǎo)藥物的劑量。這里要強(qiáng)調(diào)的是，有意或無意過量服藥而產(chǎn)生的毒性效應(yīng)不屬于藥物不良反應(yīng)，而是指在劑量過大或藥物在體內(nèi)蓄積過多時(shí)發(fā)生的危害性反應(yīng)，一般比較嚴(yán)重，但是可以預(yù)知也是應(yīng)該避免的不良反應(yīng)。 企圖增加劑量或延長療程以達(dá)到治療目的是有限度的，過量用藥是十分危險(xiǎn)的。 估計(jì)有些患者更加害怕了，說來說去，因人而異，什么藥物都可能有副作用。因此患者更需擦亮眼睛，宣稱“我們的藥絕對(duì)沒有副作用”的廣告詞，那也絕對(duì)是“忽悠”了。 糖尿病的危害我就不多說了，長期血糖控制不好導(dǎo)致的心腦血管病變、腎病、足病、神經(jīng)病變、眼底病變、易合并各種感染，“老糖友”應(yīng)該已經(jīng)耳熟能詳了，“新糖友”們也更加不能忽視這些危害了；長期血壓控制不佳，也有極高導(dǎo)致卒中、腎病的風(fēng)險(xiǎn)。那我們是不是就因?yàn)樗幬锏母弊饔枚沤^用藥，任由疾病在體內(nèi)肆意破壞我們身體，最后導(dǎo)致了多器官功能衰竭，而“因噎廢食”呢？ 其實(shí)不論是研發(fā)藥物的科學(xué)家，還是臨床醫(yī)生都在為減輕藥物的副作用、讓其更好的治療疾病做很多努力。 醫(yī)生在給患者開處方藥的同時(shí)，都會(huì)對(duì)患者有諸多提醒，目的也是為了減輕藥物副作用，比如使用二甲雙胍普通劑型的原則是“從小劑量開始，逐漸加量”或者進(jìn)餐時(shí)、進(jìn)餐后立即服用以減輕胃腸道反應(yīng)[2]；腎上腺皮質(zhì)功能減退的患者需要長期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，臨床醫(yī)師會(huì)同時(shí)予保護(hù)胃腸道粘膜或者抑制胃酸分泌藥物；甲亢患者在使用抗甲亢藥物藥前后，醫(yī)生都會(huì)檢查患者血常規(guī)及肝功能，目的也是為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)及減少藥物的副作用。 說了這么多，重點(diǎn)想向患者傳遞的觀點(diǎn)就是： 1）不能因?yàn)楹ε赂弊饔枚芙^藥物治療疾病，這樣只會(huì)加重疾病，造成更加嚴(yán)重的后果； 2）遵醫(yī)囑用藥，勿自行停藥、換藥、更改劑量，忌盲目相信“無副作用藥物”廣告； 3）在治療過程中，出現(xiàn)任何不適，及時(shí)與醫(yī)師溝通。良好的醫(yī)患溝通，才能獲得雙贏！ 參考文獻(xiàn) [1] 李俊.《臨床藥理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2018. [2] 二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2016年版）[J].中國糖尿病雜志,2016，24（10）：871-884. [3] 血脂相關(guān)性心血管剩留風(fēng)險(xiǎn)控制的中國專家共識(shí)[J].中華心血管病雜志,2012,40(7):547-553. [4] 李融融, 肖新華. 二甲雙胍在2性糖尿病中的臨床應(yīng)用[J]. 中國研究型醫(yī)院, 2018,5(1):21-26. |
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