楊浦區(qū)中心醫(yī)院心功能科主任 副主任醫(yī)師林振丹

心電案例一

張某，男，70歲，近兩日反復(fù)發(fā)作心悸,胸悶半天入院，血壓正常。

 圖１ 入院時(shí)的心電圖

 
心電圖特點(diǎn)：寬QRS心動(dòng)過(guò)速。頻率130次/分， RR大多勻齊，可見(jiàn)不齊。

心電圖分析：這是一份寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷。
1、 如果有心動(dòng)過(guò)速與竇性心律時(shí)的圖譜比較，可以看到房早、室早、束支、預(yù)激波的形態(tài)，那最易于診斷的，也是現(xiàn)在推廣心電圖信息化的優(yōu)勢(shì)之處。
2、 拿到一份圖首先看節(jié)律，圖上有RR不等，是否為房顫呢？
大家要有長(zhǎng)程心電圖的習(xí)慣，尋找支持診斷的線索。長(zhǎng)程發(fā)現(xiàn)都是這種圖，也就是節(jié)律基本上是有規(guī)律的，不是房顫RR間期的長(zhǎng)長(zhǎng)短短絕對(duì)不齊，房顫排除。RR有不等AVRT不考慮的，考慮其他的SVT與VT的鑒別，該圖頻率不是太快，心房的活動(dòng)波看不到，需要鑒別的是交界區(qū)心動(dòng)過(guò)速伴束支或差傳與VT的鑒別，可以參考圖形的鑒別，臨床上80%的寬QRS心動(dòng)過(guò)速為VT，該圖有符合VT的圖形特征：本圖在V1導(dǎo)聯(lián)有價(jià)值的指標(biāo)：右束支形心動(dòng)過(guò)速時(shí)V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)兔耳形(Rsr’，R>r’)，很多人描述診斷VT特異性達(dá)100%，但臨床發(fā)現(xiàn)有極少數(shù)正常人竇律時(shí)也會(huì)有兔耳形的圖。
3 、RR不齊考慮室性心動(dòng)過(guò)速伴傳出阻滯。VT不管是折返還是自律性升高引起的RR間期相對(duì)都勻齊，當(dāng)伴傳出阻滯時(shí)可有成倍或文氏規(guī)律引起的RR可不等，傳出阻滯時(shí)文氏可表現(xiàn)為RR不等的規(guī)律不明顯
診斷：室性心動(dòng)過(guò)速
 

圖2 入院后應(yīng)用可達(dá)龍后的心電圖

 
本圖與圖１為同一患者，肢導(dǎo)聯(lián)與胸導(dǎo)聯(lián)為同步記錄，第1個(gè)P-QRS波為竇性?shī)Z獲波，第5個(gè)QRS波前見(jiàn)竇性P波為房室分離，當(dāng)心電圖出現(xiàn)房室分離（包括竇性?shī)Z獲和室性融合波），診斷VT的特異性為100﹪。房室分離容易在心率慢時(shí)出現(xiàn)；V1導(dǎo)聯(lián)較其他導(dǎo)聯(lián)更容易發(fā)現(xiàn)房室分離。繼而支持圖１的VT診斷。但是注意極少數(shù)情況室性融合波不考慮VT的如：極少見(jiàn)情況SVT伴束支或差傳時(shí)，阻滯束支對(duì)側(cè)PVC可產(chǎn)生較窄QRS的融合波，在P波不清楚的情況下難以判斷是否是室上性激動(dòng)奪獲心室，在分析時(shí)需注意。

心電案例二

徐某，男，80歲，反復(fù)心悸兩天，昨日發(fā)作兩小時(shí)在外院查EKG提示“室上速，完左”，今發(fā)作3小時(shí)來(lái)我院，血壓正常。入院后仍持續(xù)不斷發(fā)作。
 

 
心電圖特點(diǎn)：寬QRS心動(dòng)過(guò)速。頻率136次/分，RR勻齊。
心電圖分析：該圖放大I avR V6導(dǎo)聯(lián)可明顯發(fā)現(xiàn)Vi/Vt <1，提示室性心動(dòng)過(guò)速。Vi/Vt診斷標(biāo)準(zhǔn)的原理是：由室上性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，室間隔起始激動(dòng)仍舊迅速，室內(nèi)傳導(dǎo)的延遲導(dǎo)致QRS波增寬發(fā)生在QRS波的中末段。所以，室上性心動(dòng)過(guò)速伴功能性或固定的束支阻滯時(shí)，心室起始激動(dòng)的傳導(dǎo)速度比終末快。然而，由室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，起始激動(dòng)經(jīng)心肌傳導(dǎo)，速度較慢；當(dāng)沖動(dòng)到達(dá)希氏-浦肯野系統(tǒng)后，剩余心肌的傳導(dǎo)速率才加快。
診斷：室性心動(dòng)過(guò)速
               
患者入院后十二導(dǎo)Holter片段圖如下：

紅色箭頭所指可見(jiàn)竇性P波，房室分離支持診斷VT。關(guān)于VT的定位：左束支阻滯的圖形考慮起源于右室，本圖特點(diǎn)：LBBB，I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈正向R波，II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)正向波為主（沒(méi)有流出道那么高振幅），符合三尖瓣起源VT的圖形特點(diǎn)。當(dāng)avL R波直立時(shí)要考慮位置下來(lái)了，沒(méi)有右室流出道那么高。aVL導(dǎo)聯(lián)呈正向R波是三尖瓣與RVOT、肺動(dòng)脈起源的鑒別要點(diǎn)。本圖經(jīng)入院后反復(fù)發(fā)作，后行射頻消融根治術(shù)，為三尖瓣環(huán)病灶。
 
心電案例三

 
患者顧某，女，50歲，平時(shí)體健，既往常有精神刺激后的持續(xù)發(fā)作，本次心悸24小時(shí)入院，血壓正常。
 

 
心電圖特點(diǎn)：寬QRS心動(dòng)過(guò)速。頻率166次/分， RR勻齊。
心電圖分析：
1、2008年Vereckei提出單一導(dǎo)聯(lián)avR的４步分析新流程：（１）QRS波起始為Ｒ波時(shí)診斷為室速，否則進(jìn)入第２步；（２）QRS波起始為ｒ波或ｑ波的時(shí)限＞40ms為室速，否則進(jìn)入第３步；（３）以QS波為主波時(shí)起始部分有頓挫為室速，否則近入第４步；（４）QRS波的Vi/Vt≤１為室速，Vi/Vt＞１為室上速。本圖avR導(dǎo)聯(lián)呈QS波為主波起始部分有頓挫考慮為室速。
2、本圖室速的心電圖呈類左束支阻滯的圖形，伴下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向上，aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波向下。該圖符合起源于右室流出道的VT圖形特點(diǎn)。但心電圖具有這些特征的人群中，大約10％~15％的這種室早、室速起源于主動(dòng)脈竇。鑒別點(diǎn)為當(dāng)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的移行區(qū)位于V2導(dǎo)聯(lián)；V1導(dǎo)聯(lián)的R波時(shí)限指數(shù)≥50％，R波振幅指數(shù)≥30％時(shí)考慮起源于主動(dòng)脈竇，未能滿足者診斷其起源于右室流出道。RVOT是特發(fā)性室早及特發(fā)性室速發(fā)生最多的部位，起源于該部位的特發(fā)性室早與室速的診斷一旦明確，經(jīng)射頻消融術(shù)有效治療的成功率高達(dá)90％以上。心電圖工作者應(yīng)該有所了解。
診斷：室性心動(dòng)過(guò)速
 
發(fā)作結(jié)束后EKG心電圖室性早搏與室速時(shí)形態(tài)一致，證實(shí)上圖為室速。