1. 初診

胸痛患者和（或）目擊者呼叫院前急救體系或是胸痛患者首診于急診科，皆應(yīng)快速詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查、評(píng)估生命體征，并在首次醫(yī)療接觸時(shí)間（FMC）后盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)心電圖（ECG）、心肌損傷標(biāo)記物檢查，作出初始診斷。若患者出現(xiàn)心臟驟停、心源性休克、急性心衰等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的危急情況，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇或相應(yīng)的血流動(dòng)力學(xué)支持。

2. 系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者的病情與鑒別相關(guān)急癥

在初始診斷基礎(chǔ)上，常規(guī)檢查心臟功能標(biāo)記物利鈉肽（BNP或NT-proBNP）、D-二聚體及凝血功能、血糖、血脂、電解質(zhì)與肝腎功能以及動(dòng)脈血?dú)夥治龊脱樗岬?，有益于全面評(píng)價(jià)病情和不良風(fēng)險(xiǎn)。

影像學(xué)檢查對(duì)于疑似ACS的患者有一定診斷意義。

注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心臟壓塞、張力性氣胸、食管破裂等急重癥。

表1.ACS診斷方法　　

ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況動(dòng)態(tài)考量。

　表3.ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（1）STEMI

STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、Killip Ⅱ~Ⅳ級(jí)、既往心梗史、房顫、前壁心梗、肺部啰音、收縮壓<100 mmHg、心率>100次/分、糖尿病、肌酐增高、利鈉肽（BNP或NT-proBNP）明顯升高等。

溶栓治療失敗、伴有右室梗死和血流動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠脈造影可為STEMI危險(xiǎn)分層提供重要信息。

（2）NSTE-ACS

可使用確定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系進(jìn)行病情和預(yù)后評(píng)估。

①缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

GRACE評(píng)分對(duì)NSTE-ACS患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，其積分參數(shù)包括：年齡、收縮壓、脈搏、血肌酐、就診時(shí)的Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌壞死標(biāo)志物升高、ST段改變等。

在GRACE評(píng)分基礎(chǔ)上，GRACE 2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算可直接評(píng)估住院、6個(gè)月、1年和3年的病死率，同時(shí)還能提供1年死亡或心梗的聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)。

TIMI危險(xiǎn)積分包括7項(xiàng)指標(biāo)：

• 年齡≥65歲；

• ≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙；

• 已知冠心病，如冠脈狹窄≥50%；

• 過(guò)去7天內(nèi)服用阿司匹林；

• 嚴(yán)重心絞痛，如24h內(nèi)發(fā)作≥2次；

• ST段偏移≥0.5 mm；

• 心肌損傷標(biāo)志物增高等。

TIMI評(píng)分使用簡(jiǎn)單，但其識(shí)別精度不如GRACE評(píng)分和GRACE 2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。

②出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于接受冠脈造影的ACS患者，CRUSADE評(píng)分對(duì)嚴(yán)重出血具有合理的預(yù)測(cè)價(jià)值。CRUSADE評(píng)分主要考慮以下幾方面用以評(píng)估患者住院期間發(fā)生出血事件的可能性。

• 基線(xiàn)患者特征，女性、糖尿病史、周?chē)芗膊∈坊蜃渲校?/span>

• 入院時(shí)的臨床參數(shù)，心率、收縮壓和心衰體征；

• 入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查，血細(xì)胞比容、校正后的肌酐清除率。

除ACS的快速診斷可前移至院前急救體系外，其治療也可從院前開(kāi)始，并與院內(nèi)急診處理保持連續(xù)性。

1. 常規(guī)處理

ACS的常規(guī)處理包括多功能心電監(jiān)護(hù)、吸氧（有低氧血癥時(shí)）、開(kāi)放靜脈通道以及必要的鎮(zhèn)痛如使用嗎啡等。

2. 抗栓治療

（1）抗血小板和抗凝治療

抗血小板藥物主要有：環(huán)氧化酶抑制劑（阿司匹林）、P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（阿昔單抗、替羅非班等）。

　　表4.ACS患者抗血小板治療

抗凝藥物包括普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝癸鈉、比伐盧定。

　表5.ACS患者抗凝治療

（2）腎功能不全患者的抗血小板和抗凝治療

大約有30%的ACS患者合并腎功能不全，這部分患者的預(yù)后更差，院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率也更高?？寡“逅幬锖涂鼓幬锏念?lèi)型和劑量應(yīng)基于腎功能評(píng)估進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

（3）血小板減少患者的抗栓治療

ACS患者接受抗栓治療時(shí)，若出現(xiàn)血小板減少<100×109/L或較血小板計(jì)數(shù)基礎(chǔ)值下降>50%，應(yīng)暫停普通肝素、低分子肝素或其他肝素類(lèi)藥物，觀(guān)察病情變化。

若治療前有明確的血小板減少至30×109/L~40×109/L，抗栓治療要慎重，選擇對(duì)血小板減少影響最小的藥物，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向。

3. 急診再灌注治療

STEMI患者的早期再灌注治療至關(guān)重要，主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、經(jīng)靜脈溶栓治療，少數(shù)患者需要行緊急冠脈旁路移植術(shù)（CABG）。

（1）溶栓治療

治療原則

①溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是好的選擇，且院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。期望門(mén)-針時(shí)間（door to needle）小于30分鐘。

②NSTE-ACS患者不行溶栓治療。

需要注意的是，溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，尤其應(yīng)警惕顱內(nèi)出血及消化道出血。

表6.STEMI患者靜脈溶栓治療

溶栓藥物

①特異性纖溶酶原激活劑，如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶、重組人尿激酶原；

②非特異性纖溶酶原激活劑如尿激酶等。

特異性纖溶酶原激活劑的溶栓再通率高，更適合溶栓治療使用；非特異性纖溶酶原激活劑再通率較低，出血風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)已漸少用。

溶栓禁忌

　表7. STEMI患者溶栓治療的禁忌癥

溶栓成功（血管再通）的臨床評(píng)估

①60~90分鐘內(nèi)ECG抬高的ST段至少回落50%；

②CK-MB峰值提前至發(fā)病12~14小時(shí)內(nèi)；

③2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；

④2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心梗患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。

具備上述4項(xiàng)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者，考慮再通；但③和④兩項(xiàng)組合不能判定為再通。

（2）溶栓后PCI

為保證溶栓治療的療效確切以及進(jìn)一步評(píng)價(jià)病變血管情況，所有經(jīng)靜脈溶栓的患者溶栓后應(yīng)盡早送至PCI中心，即使溶栓成功也應(yīng)在溶栓治療2小時(shí)后、24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影并對(duì)梗死相關(guān)血管進(jìn)行血運(yùn)重建。

表8.溶栓后PCI

（3）急診PCI

表9.STEMI患者PCI治療

NSTE-ACS患者進(jìn)行PCI治療時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高?；颊摺?duì)于極高?；蚋呶；颊?，建議采取積極地早期介入策略。

表10.NSTE-ACS危險(xiǎn)性評(píng)估與介入性策略

（4）CABG

緊急CABG也是再灌注治療的一種手段，僅在少部分患者中考慮實(shí)施。

①溶栓治療或PCI后仍有持續(xù)或反復(fù)的缺血；

②冠脈造影顯示血管解剖特點(diǎn)不適合行PCI；

③心梗機(jī)械并發(fā)癥如室間隔穿孔、乳頭肌功能不全或斷裂等。