“急性闌尾炎是外科常見病，是多見的急腹癥。典型腹痛發(fā)作始于上腹，逐漸轉向臍部，數(shù)小時（6-8小時）后轉移并局限于右下腹，此稱為‘轉移性右下腹疼痛’（約占70%-80%）?！边@是人衛(wèi)版外科學第7版對急性闌尾炎的介紹，教材還指出，部分病例發(fā)病即出現(xiàn)右下腹疼痛，不同類型的闌尾炎腹痛亦各有差異。臨床上急性闌尾炎可謂是屢見不鮮，但誤診率亦高，本文便以筆者所見的2例病例為大家呈現(xiàn)不一樣的“急性闌尾炎”。

病例一

1、72歲女性患者，因“轉移性右下腹疼痛不適約15小時”入院；

2、入院查體：急性面容，心肺無異常，右下腹腹肌緊，麥氏點壓痛（+）、反跳痛（+-），右上腹壓痛（-）墨菲征（-），肝膽脾肋下未觸及。既往史：肝血吸蟲病史。

3、輔檢：同級外院彩超：肝膽脾及雙腎未見明顯異常，雙側輸尿管未見明顯擴張。入院后查彩超提示闌尾增粗，考慮闌尾炎可能。血常規(guī)：白細胞：23.7x10~9/L，中性粒細胞21.2x10~9/L；肝功能：總膽素：66.5umol/L，直接膽紅素43.9umol/L，谷丙轉氨酶299↑U/L，谷草轉氨酶341↑U/L，腎功能、電解質基本正常，血糖8.18mmol/L。

4、術前診斷：急性闌尾炎？

5、治療：急診予以腹腔鏡探查，腹腔鏡進入腹腔后探查右下腹可見較多膿性積液，闌尾及升結腸輕度充血及腫脹，沿右側結腸溝亦可見膿性積液，向上探查發(fā)現(xiàn)膽囊大、壁厚、張力高，炎癥反應重，膽囊壞疽、穿孔，因膽囊三角區(qū)炎癥重、各解剖結構不清，難以分離，與家屬講明情況后開腹探查。探查見膽總管結石梗阻、膽囊壞疽穿孔、膽囊周邊可見膿積液；切除膽囊，找到膽總管，切開其內(nèi)流出膿性膽汁，并有少量膿苔樣物，術中發(fā)現(xiàn)較多結石。

6、術中診斷：急性壞疽性膽囊炎 急性化膿性膽管炎 膽總管結石

7、術后積極給予抗生素，輸液等治療。術后恢復良好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。

病例二

1、30歲男性患者，因'上腹疼痛2天余'入院；

2、查體：神清，精神差，急性痛苦面容，心肺無異常，腹平坦，未見明顯胃腸型，腹肌緊，上腹壓痛（+），麥氏點壓痛（+），下腹壓痛（+），反跳痛（+），未叩出明顯移動性濁音，腸鳴音未及，腰部無明顯壓痛

3、輔檢：血常規(guī)：白細胞23.33*10^9/L,中性粒細胞絕對值21.30*10^9/L.彩超提示肝膽脾未見明顯異常，闌尾顯示不清。肝功能：總膽紅素，36.4umol/L，直接膽紅素，14.9umol/L；腹部平片提示腸梗阻；

病例二腹部平片，提示腸梗阻

4.術前診斷：1.急性彌漫性腹膜炎 2.腹痛原因待查：急性闌尾炎？空腔臟器穿孔？3.腸梗阻

5.治療：急診予以腹腔鏡探查，見結腸擴張，以橫、降結腸為主，右結腸旁溝及陶氏腔見大量膿液，回盲部系膜輕度包裹、粘連，松解包裹粘連見闌尾壞疽、周圍可見糞石及膿苔，腸管充血；證實為急性壞疽性闌尾炎并穿孔，遂行腹腔鏡下闌尾炎切除術。

6.術中診斷：1.急性彌漫性腹膜炎 2.急性壞疽性闌尾炎并穿孔 3.腸梗阻

7.術后應用抗生素、聯(lián)合中藥治療，順利康復出院。

關于以上2例病例的回顧思考

01

2例病例均為外科常見急腹癥：病例一癥狀為典型轉移性右下腹疼痛，輔檢支持急性闌尾炎診斷，并有同級醫(yī)院彩超排除肝膽疾病，但術中證實術前診斷為誤診；病例二為非典型急性闌尾炎癥狀，但術中術后證實為急性壞疽性闌尾炎并穿孔。

回顧病例一筆者分析其首先上腹疼痛考慮為急性膽囊炎、膽管炎引起，后因膽囊壞疽穿孔造成減壓，故而上腹疼痛暫時緩解，右下腹因膿液順右側結腸旁溝下流造成局限性腹膜炎故而疼痛相對加重。由此可見典型癥狀未必是診斷的必要因素，這要求醫(yī)生不可照本宣科，不但要掌握全面的病史，還需要有全面的體格檢查和輔檢資料，認真對待每一個具體的病例以減少在診療過程中漏診、誤診概率。

02

2例病例均采用腹腔鏡探查的手術方式，在與傳統(tǒng)手術方式比較下，針對急腹癥手術治療，腹腔鏡手術技術優(yōu)勢突出[1]，除了創(chuàng)面小、住院時間短、排氣快、出血量之外，其對于因術前估計不足產(chǎn)生的漏診、誤診亦起到到的補救手段。

04

針對急性闌尾炎的診斷，除了常規(guī)的體格檢查、實驗室檢查之外，雖然影像學檢查并不是必須要求的，但在臨床工作中，往往作為重要的鑒別手段。

對于急性闌尾炎患者,在采用超聲檢查之后,能夠使得患者的闌尾部位和周邊實施觀察,以及盡早確診,并且對于鑒別和判斷當中有著一定的作用[2]。

但受超聲顯示不佳、未見明顯征象、超聲表現(xiàn)不典型等的限制仍可出現(xiàn)誤診[3]。CT檢查手段在診斷以及排除急性闌尾炎疾病當中有著突出作用,利用CT手段對疑似急性闌尾炎患者進行檢查能夠盡快確診和排除,降低誤診和漏診概率[4]。

值得一提的是，病例一因為直接膽紅素、間接膽紅素、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶升高本應檢查肝膽系統(tǒng)疾病，但因為同級外院彩超未見明顯異常，加之癥狀典型，故放棄未做；病例二中腹部平片疑似左側膈下游離氣體（實際上為橫結腸擴張壓迫胃，致使形成類似于新月形影），便可能造成空腔臟器穿孔的假象（筆者當初亦首先考慮空腔臟器穿孔）。

因此，我們必須思考的是，同級醫(yī)院檢查結果互認必須建立在診療水平較高并且相當?shù)幕A之上；同時，作為外科醫(yī)生，手持手術刀，關乎人命，如履薄冰，必須不斷學習學習再學習，細心細心再細心，臨床醫(yī)生絕不可陷入“先入為主”的死胡同，應該不斷提高自身業(yè)務水平，仔細鑒別每一個病例。

參考文獻：

[1]余正堂,沈景.急腹癥中腹腔鏡技術應用的臨床優(yōu)勢分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學,2018,3(19):85-87.

[2]王海靜.超聲檢查在急性闌尾炎診斷中的臨床價值[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志,2017,4(22):4294.

[3]王麗,汪旭.急腹癥患者的超聲表現(xiàn)及誤診原因分析[J].河北醫(yī)學,2018,24(06):961-966.

[4]樊冬梅.急性闌尾炎的CT檢查與診斷[J].影像研究與醫(yī)學應用,2018,2(11):118-120.