白話傷寒論20）治病有先後

31、【問曰】證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。

【師曰】言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，後如師言。何以知此？

【答曰】寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

大家好，今天說的條論，都說是更進一步解釋了前文的30條的內(nèi)容。也就是這個段與上一段的內(nèi)容的極為一致，所以也就有了很多的歷史中的爭議問題。

「問曰：證象陽旦，」

這裡的「陽旦」說的是「陽旦湯」，「證」就是癥狀，我們總說「桂枝湯證」就是桂枝湯可以治療的病癥。歷史中對於「陽旦湯」也是有分歧的。但是可以讓人們較為一致的觀點就是「陽旦湯」一定是桂枝湯或者是桂枝湯的增減方。黃元御、胡希恕認(rèn)為「陽旦湯」就是桂枝湯。但是根據(jù)後文說的「病癥象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)」所以陳修園認(rèn)為「陽旦湯」是桂枝湯加附子而且增加桂枝的用量組成的方子?！夺t(yī)宗金鑒》引用了俞嘉言的認(rèn)知，認(rèn)為「陽旦湯」是桂枝湯加黃芩。俞嘉言還認(rèn)為既然有「陽旦湯」，還會有「陰旦湯」。這個也有分歧，黃元御認(rèn)為桂枝湯加桂枝為「陰旦湯」，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為桂枝湯加乾薑為「陰旦湯」。

因為張仲景是學(xué)習(xí)了上古的《伊尹湯液經(jīng)》，並在臨床實踐檢驗後，直接將臨床的實踐活動，寫成的使用記錄。所以我們在《傷寒論》中根本沒有見到中醫(yī)醫(yī)理的內(nèi)容。後世非要把《傷寒論》與《黃帝內(nèi)經(jīng)》使勁的往一起攢。生怕兩個書不搭調(diào)了。那個時候的人，命名湯液的時候，可能有「陽旦湯」，有人認(rèn)為這個和道家的文化有關(guān)係。等等的猜測，幾乎對病人的治療沒有多麼大的意義?？床缓貌。拱自?，瞎猜古人的意思。沒有任何意義。

「按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語?！?/p>

說實話，這裡的情況結(jié)合上一段條論看看，雖然癥狀類似，但是並不一致。因為「證象陽旦」，按陽旦湯的去治療，看看前一段就是「反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也」這個沒有具體說桂枝湯有沒有在去加減。本段後面又有說加附子，增加桂枝的改變，前後有點不是太嚴(yán)謹(jǐn)。但是無論怎麼樣，或許就是服用了「桂枝湯」後癥狀嚴(yán)重了。前一段說「得之便厥，咽中干，煩燥，吐逆者，作甘草於薑湯與之，以復(fù)其陽」，本段則加了「譫語」，卻少了「嘔逆」的癥狀，「兩脛拘急」就是「腳攣急」。如果沒有「譫語」只是「厥逆，咽中干，煩躁，嘔逆」用「甘草乾薑湯」這個在前文已經(jīng)說清楚了。又有「腳攣急」後面可以有「芍藥甘草湯」。甚至有的人想是不是可以將「甘草乾薑湯」與「芍藥甘草湯」合併一起使用呢？

我個人認(rèn)為不是不可以合併使用。但是日本的學(xué)者認(rèn)為，陽虛陰寒的情況還是先救陽使用「甘草乾薑湯」，合併使用會有礙於「甘草乾薑湯」的回陽的作用。所以還是救陽為先，陽回來了才能去化陰藥。

如果這裡面是服用桂枝湯，或者是服用了「桂枝加附子增桂湯」。出現(xiàn)了「譫語」的情況。這裡面會不會是「鄭聲」的情況呢？這裡說明一下：一般中醫(yī)的「譫語」是陽明實熱的情況，「鄭聲」為虛證。前面說了這個是津液、血液流失太多了。所以服藥錯誤，人體是可以發(fā)生陽明內(nèi)熱盛的「譫語」的情況的。但是如果是有了「譫語」，也就是胡亂的說話，甚至話語聲洪的實熱證，這個是可以直接考慮「承氣湯」去陽明實熱的。因為陽明實熱也會導(dǎo)致四肢冷的情況了。這裡加上前文說到「腳攣急，微惡寒」應(yīng)該是陽虛陰寒證。使用了桂枝湯加附子的話，或者使用了「甘草乾薑湯」救逆，在臨床上是有出現(xiàn)「陽明內(nèi)熱」的案例的。

「【師曰】言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，後如師言。何以知此？」

這裡有沒有說：是不是服用了「甘草乾薑湯」後而手足溫。中醫(yī)經(jīng)常會用醫(yī)理來說事。比如黃元御的圓圈論，以及後來的《圓運動的古中醫(yī)》都認(rèn)為人體與自然的關(guān)係一致，晚上陽氣潛回下焦，所以人體的陽氣也會潛回。於是陰陽交接的時候，手足溫了。這個時候津液也就回來了，兩腳也就不抽了。

再有就是服用了」甘草乾薑「湯後，陽回津液復(fù)後手足溫，腳伸。其實既然服用了「甘草乾薑湯」去回胃中陽氣和津液。不必等到「夜半」才會手足溫。

我個人覺得應(yīng)該是沒有服用藥物到了夜半的時候足溫了，才顯示出老師的準(zhǔn)確預(yù)言。所以學(xué)生才會問張仲景這是為什麼？

「【答曰】寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣?！?/p>

寸口的脈也就是平時我們手腕兒的脈，這個「浮則為風(fēng)」單純的「浮脈」可以代表「表邪」。前面學(xué)習(xí)太陽中風(fēng)、太陽傷寒的時候分別說對應(yīng)的脈為「浮緩」和「浮緊」一個是太陽中風(fēng)體現(xiàn)的癥狀是「惡風(fēng)重惡寒輕」，另一個是太陽傷寒癥狀是「惡寒重惡風(fēng)輕」這裡的說的「浮」是可以代表表邪的「風(fēng)邪」包括風(fēng)寒、甚至風(fēng)溫會是「浮脈」。這裡沒有前面是說的「脈浮緩」，而是「脈浮大」。這個「大」陳修園說：脈形寬闊則為大。

【大脈是一種脈學(xué)術(shù)語，指脈來大而滿指，波動幅度倍於平常。若大而有力為邪熱實證；大而無力為虛損，氣不內(nèi)守之證?！端貑枴っ}要精微論》：「大則病進」?！端貑枴と烤藕蛘摗罚骸感问菝}大，胸中多氣者死?！埂?/p>

張仲景說「大則為虛」也就是說這個脈浮，摸著比一般的脈寬，虛說明這個脈沒有力量。所以說是「大則為虛」?！革L(fēng)則生微熱」這裡「太陽中風(fēng)」的時候也是有熱的。所以一般太陽中風(fēng)一定會發(fā)熱。但是不一定像陳修園說的會是陽明內(nèi)熱。如果是病傳變了那是另一回事。「虛則兩脛攣」這裡說的虛應(yīng)該是指導(dǎo)津液的虛，所以才會兩脛攣。但是這個虛的情況一般來說是不能輕易使用「調(diào)胃承氣湯」的。

「病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。」

前一段說的「自汗出」，有表證的情況說的是風(fēng)的情況。因為小便數(shù)，所以不可以單純的用「桂枝湯」臨床需要加減使用。比如按照一些人的說法，這個不是桂枝湯證，而且腳攣急，微惡寒，小便數(shù)，自汗出，可以考慮桂枝湯去桂枝，加乾薑、附子，重用白芍、炙甘草。

這裡說的是這個癥狀，因為傷寒冠名，後面有自汗出，所以像太陽中風(fēng)的「桂枝湯」證。但是小便數(shù)，微惡寒，腳攣急不是。這裡還有心煩，再加上小便數(shù)有的人就認(rèn)為是內(nèi)熱的情況。

這個「像桂枝，因加附子，增桂令汗出，附子溫經(jīng)」黃元御、陳修園都認(rèn)為這個是用錯了藥。所以他們認(rèn)為這個是陽盛內(nèi)熱的情況。胡希恕老師也說這個桂枝加附子增加桂枝的用法是錯誤的。黃元御還認(rèn)為俞嘉言使用的桂枝加黃芩是誤用黃芩。既然黃開始認(rèn)為是內(nèi)熱，加黃芩有是「誤用」了？

《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為雖然自汗出、小便數(shù)、心煩像是桂枝湯，但是腳攣急和微惡寒是陰寒正。桂枝湯雖然可以治療風(fēng)邪，但是不能出去內(nèi)在的陰寒所以應(yīng)該加附子溫經(jīng)。

曹穎甫先生則認(rèn)為雖然太陽中風(fēng)的自汗出，應(yīng)該有惡風(fēng)，發(fā)熱的癥狀存在。但是腳攣急不是桂枝湯證。應(yīng)該是寒濕在下的問題，所以應(yīng)該是用附子溫腎。他認(rèn)為這個自汗出為表陽虛，心煩腳攣急是里陰虛。如果只用桂枝湯發(fā)汗，表陽會更加虛，汗出會陰更虛。所以說「亡陽故也」。

所以這個條例中的這個句子的東西是大家在爭論的問題。

到了倪海廈就更有意思了。也許是自言其說，他將「因加附子參其間」，直接改成了「因未加附子參其間」。倪海廈還是比較崇尚曹穎甫先生的。所以這個改動也許是自己的認(rèn)知得來的。

傷寒論之所以很多人讀不懂，除了歷史中的錯簡問題，還有就是現(xiàn)代與古人之間的文化斷層。學(xué)?，F(xiàn)在幾乎沒有整篇學(xué)習(xí)的文言文，多數(shù)是斷章取義的講解。所以孩子們怎麼會有文化的自信呢？

「厥逆咽中干，煩燥，陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂，更飲甘草乾薑湯?！惯@個還是要結(jié)合前一段論來研究。服用了桂枝湯或者類方後，因為發(fā)汗了所以表陽更虛，內(nèi)里的津液、血液也更虛了，所以會四肢厥逆、咽中干、心煩變成了「煩躁」。但是這裡說的「陽明內(nèi)結(jié)，譫語，煩亂」純屬於陽明內(nèi)熱的癥狀。我們前面一篇文章說過了，如果是服用了扶陽的藥物，有可能會導(dǎo)致陽明的實熱的情況。

按照個說法，厥逆咽干，煩躁，譫語煩亂，再去服用甘草乾薑湯。當(dāng)然大家會說這個是扶陽為先嗎。但是真的有了「譫語」而煩躁、咽干，煩亂的時候，因為陽明證也可以有「厥逆」的情況所以，藥先用「調(diào)胃承氣湯」試試了。如果按診腹痛的話可以考慮「小承氣湯」，再嚴(yán)重就會用「大承氣湯」了。

但是如果就「厥逆咽中干」而言，沒有「譫語，煩亂，「還是不可以輕易的使用「承氣湯」。因為陰寒癥也會有「厥逆咽中干」的情況。

如果是陽明內(nèi)結(jié)的情況，也不要輕易的使用「甘草乾薑湯」。

「夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。」

前面說過夜半陽氣還的問題了。應(yīng)該是津液恢復(fù)的不是太好，腿腳還是不利索，所以才會用「芍藥甘草湯」。如果服用了「甘草乾薑湯」或者是桂枝加附子湯，直接傳變?yōu)殛柮鲀?nèi)結(jié)的熱證，還有大便硬了，才可以使用「承氣湯」。使用了「承氣湯」大便就不硬了，熱去了「譫語」就沒有了。

單獨從字面上來理解，似乎是在告訴大家治病的先後順序與原則。首先因為發(fā)汗原因?qū)е碌摹肛誓妗苟钟小改_攣急」還有「陽明內(nèi)結(jié)」的時候，首先救陽，再次不足津液，最後才能有「下法」。如果先用下法，陽氣和津液會再次大傷；先補足津液，陽氣不足的情況，胃功能不行，也無法運化身體的津液。所以需要先顧及胃中的陽氣，在補足津液，有熱才能用下法。大概是這個先後的治病順序。

臨床還是需要多多的實踐來檢驗?，F(xiàn)在中醫(yī)落後的主要一個原因就是中醫(yī)失去了「臨床」。中醫(yī)無臨床經(jīng)驗，問問那個病人不是先去找醫(yī)院，比如闌尾炎，腹膜炎，不明原因的腹痛急痛，那個不是去醫(yī)院或者找個西醫(yī)打個止痛針，吃個顛茄片啥的再說。所以中醫(yī)運用「小建中湯」治療腹痛的機會就很少，用「大黃牡丹湯」治療闌尾炎的機會就更沒有了，用「大柴胡湯」治療膽囊炎，闌尾炎，胰腺炎的機會幾乎沒有。多數(shù)病人是在二次、三次臨床之後才會找到中醫(yī)。我的一個朋友闌尾炎術(shù)後腹痛，醫(yī)院查不出病來，就說是心理原因。其實是闌尾炎術(shù)後的後遺癥。

下面是古人的認(rèn)知，供大家參閱：

甘草乾薑證四　太陽七十四

【30】問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言：夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。後如師言。何以知此？答曰：寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣。病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂。更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)溫，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

此複述上章，設(shè)為問答。證象陽旦，即證象桂枝之互文（《金匱》：產(chǎn)後中風(fēng)，數(shù)十日不解，頭痛，惡寒，時時有熱，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在耳，可與陽旦湯。林億以為即桂枝湯，按證是桂枝湯無疑）。按法治之，即上章以桂枝攻其表及此章因加附子增桂令汗出也。寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，載在脈法，脈法：寸口脈浮而緊，浮則為風(fēng)，緊則為寒，脈弦而大，大則為芤，芤則為虛也。所謂風(fēng)則浮虛也（脈法語）。風(fēng)則生其微熱，虛則兩脛攣急，病與桂枝湯證形象符合，而熱微足攣，又似陽虛，因增桂枝而加附子，以發(fā)其表。附子溫經(jīng)，汗多亡陽，是以厥逆咽干，而生煩躁，汗出津枯，胃腑燥結(jié)，是以譫語煩亂。不知寸口脈浮大，是陽明之里實，（陽明篇：大便硬者，脈浮而緩，為陽明病。傷寒二日，陽明脈大。三陽合病，脈浮而大），而非太陽之表虛，誤以桂附發(fā)汗，重亡其陽，里實變而為里虛。更飲甘草乾薑，陽回足溫，重與芍藥甘草湯，即脛伸，少與調(diào)胃承氣，變結(jié)糞為微溏，止其譫語，藥良法精，應(yīng)手愈矣，何不可知之有！喻嘉言誤會陽旦、陰旦二湯，謂桂枝加黃芩為陽旦湯，加桂枝為陰旦湯。按法用之，即桂枝加黃芩之法，所以得之便厥，誤在黃芩，仲景即行桂枝之法，增桂枝令其汗出，更加附子溫經(jīng)，悖繆極矣！嗣後醫(yī)書俱襲其說，皆載陽旦、陰旦二方，不通之至！仲景自有桂枝加桂湯，不名陰旦。陰旦之名，荒唐怪誕，所謂不知而妄作也。（黃元御）

問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。後如師言，何以如此？答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯，夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣湯微溏，則止其□語，故知病可愈。

【注】

此設(shè)問答，申明上條之義也。桂枝證當(dāng)用桂枝，值時令溫?zé)?，或其人有熱，用陽旦湯即桂枝湯加黃芩也。值時令寒冷，或其人有寒，用陰旦湯，即桂枝湯加乾薑也。證象陽旦，謂心煩似乎有熱也。按法治之，謂按法用陽旦湯也。蓋心煩小便數(shù)，咽中干，似乎陽旦，而不審腳攣急，微惡寒之證，是陰寒也，即以陽旦湯攻其表誤也。所以增劇，厥逆咽中干，兩脛拘急，譫語等壞證作也。師言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，如其言者何也？答曰：診脈浮大，則為風(fēng)虛，非寒虛也，故此知用桂枝不足以治其寒，而加附子溫經(jīng)。即有陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂等證，渾不為意。且更與甘草乾薑湯，至夜半陽回足熱，脛尚微拘急，即與芍藥甘草湯以和其陰，爾乃脛伸，繼以承氣治其陽明內(nèi)結(jié)，故微溏而譫語止，其病可愈矣。是皆由於救之得法耳！

陽旦湯方（補）

桂枝三錢芍藥（酒焙）二錢甘草（炙）二錢黃芩（酒炒）三錢生薑三片大棗（擘）二枚

右水煎，去滓溫服，無時，日二、三服。本方加乾薑，名陰旦湯?！夺t(yī)宗金鑒》

30、問曰：證象陽旦，按法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。

師曰：言夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。後如師言。何以知此？

答曰：寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩腔[脛]攣，病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽故也。厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還，兩足當(dāng)熱，脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，爾乃腔[脛]伸。以承氣湯微溏，則止其譫語，故知病可愈。

問曰：證象陽旦，按桂枝湯加附子增桂，名陽旦湯之法治之而增劇，厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語。

師曰曰字衍文：言夜半陰陽交接，手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸。後如師言。何以知此？

答曰：兩手六部皆名寸口，其脈下指即見為浮，而脈形寬闊為大。浮則為風(fēng)，風(fēng)為陽邪也；大則為虛，陰虛干內(nèi)，不能為陽之守也。

風(fēng)則以陽加陽，故生微熱；虛則陰液不足，故兩脛攣。病證象桂枝，因取桂枝湯原方加附子一枚參其間，增桂枝三兩，名陽旦湯。與服以令汗出，以附子溫經(jīng)，亡陽故也，

蓋附子為溫經(jīng)之藥，陰寒用事，得之則溫經(jīng)以回陽，職桂枝加附子湯之治遂漏是也。

陽熱內(nèi)盛，得之則溫經(jīng)以亡陽，如此湯之令汗出是也。

審其厥逆，咽中干，煩躁，陽明內(nèi)結(jié)，譫語煩亂，知其因服辛熱之藥所致，遂更易其治法，飲甘草乾薑湯引外越之陽以返內(nèi)。

夜半天之陽生，而入之陽氣亦還，兩足當(dāng)溫，陰陽順接而厥回。

但陰津尚未全復(fù)，故脛尚微拘急，重與芍藥甘草湯，苦甘生其陰液，爾乃脛伸。

其譫語未止者，誤服陽旦湯之熱，視桂枝湯為倍烈，以致陽明內(nèi)結(jié)煩亂，是胃中有燥屎。徒用調(diào)胃承氣湯少與之，恐不足以濟事，必以大承氣湯令大便微溏，燥屎亦下，則止其譫語，故病可愈。

此一節(jié)設(shè)為問答，承上節(jié)而明誤藥之變證，更進一層立論。（陳修園）

遠(yuǎn)古中醫(yī)

2018年3月9日下午

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