麻杏石甘湯原載于《傷寒論》，治“汗出而喘，無大熱者”，目前在外感疾病中應(yīng)用比較廣泛。臨床上不管是外感寒邪郁而化熱，還是溫邪上受，外感引動伏邪，凡是外邪導(dǎo)致的肺氣郁閉的病癥，不論是上呼吸道感染，還是鼻炎、支氣管炎、哮喘、肺炎，或是皮炎，均可使用。治療大法是清兼透肺經(jīng)郁熱。

發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?3】

下之后，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！?62】

麻黃四兩（去節(jié)） 杏仁五十個（去皮尖） 甘草二兩（炙） 石膏半斤（碎，綿裹）

右四味，以水七升，煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升。本云，黃耳柸。

一、條文解讀

1、“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯”，“下后，不可更行桂枝湯”。凡是太陽病，經(jīng)過了發(fā)汗或者是攻下治療以后，如果正氣受損，外邪沒有入里化熱，仍然有其氣上沖，或者桂枝湯證者，是可以繼續(xù)用桂枝湯治療的；但是如果患者素來陽氣較旺，汗下之后，外邪乘虛內(nèi)陷入里，從陽化熱，如果出現(xiàn)了肺熱郁閉，就不能再用桂枝湯去治療了。

2、 “汗出而喘，無大熱”，這個“汗出”，是肺經(jīng)氣分里熱較重，里熱蒸騰津液外出，不是營衛(wèi)不和，表虛不固的汗出；這個“喘”，也是肺經(jīng)里熱郁閉，肺氣不宣的表現(xiàn)；因為有汗出，里熱外泄，所以“無大熱”。

二、方藥分析

1、麻黃與石膏的比例是1:2。因為有汗出，里熱不是很重，所以治療以“透”為主、以“清”為輔，所以麻黃的用量比例較大，石膏的用量比例相對較小。

但如果無汗出，肺經(jīng)郁熱比較重，病人的肺部炎癥、肺部實變就會很嚴(yán)重，這時候可以借鑒張錫純的經(jīng)驗，重用生石膏，輕則30克，重則300克、500克，同時配合小劑量麻黃，重在清透肺熱。

臨證時需要依據(jù)所見病證的程度細(xì)加斟酌，所以張仲景說“可與麻杏石甘湯”，沒有說麻杏石甘湯主之。另外，生石膏使用時要打成粉末狀，這樣才能充分的溶解，不然效果會減半，甚至更差。

2、杏仁肅降肺氣，麻黃宣發(fā)肺氣，二者一宣一降，宣降相因，從而止咳平喘。炙甘草，固護(hù)中氣，同時甘可緩急迫。

三、病例例舉

麻杏甘石湯證的病機(jī)，是肺經(jīng)氣分有郁熱。不管臨床表現(xiàn)是肺炎、支氣管炎、鼻炎還是皮炎，只要符合肺經(jīng)郁熱內(nèi)閉，肺氣不宣的病機(jī)特點，就可以使用，一般都會有顯著療效，下面舉幾個病例。

病例一：過敏性鼻炎案

王某，男，40歲左右，過敏性鼻炎多年，久治不愈。平時體質(zhì)較好，經(jīng)常鼻翼周圍生小紅痘，食辛辣食物后，鼻炎過敏就會加重，幾乎每日必有發(fā)作。發(fā)作時鼻塞噴嚏頻急而多，鼻涕清稀如水，診見右手脈浮弦有力帶滑。余師據(jù)其脈浮緊，考慮有風(fēng)寒郁閉于表，其右脈滑而有力，是陽明里有實熱。

鼻屬肺竅，此病機(jī)應(yīng)屬于肺經(jīng)的寒包火證，于是予麻杏石甘湯，加辛夷以通竅。處方：麻黃6g，生石膏30g，生甘草6g，杏仁10g，辛夷花10g。服藥一劑后，打噴嚏、流清鼻涕頓減，一周后，諸癥皆愈，同時叮囑他忌牛養(yǎng)狗肉、鹵制品、燒烤、辛辣、溫補等食物一段時間，如果仍有復(fù)發(fā)，此方可以再服。追訪多年，病未再發(fā)。

病例二：非典型性肺炎案

此病人是湖北省的第一例非典病人張某，其肺炎進(jìn)展特別快，在近十天的時間里，就出現(xiàn)了肺部大片的彌漫實變；血象非常高，白細(xì)胞達(dá)4萬左右；但臨床癥狀不是很重，發(fā)熱38.9℃，有汗不多，有點干咳和輕度喘憋等癥狀。

麻杏石甘湯最奇妙之處，是它有麻黃，正是這味藥，肺熱才得以外宣外透！肺經(jīng)郁熱，之所以能導(dǎo)致如此嚴(yán)重的肺部炎癥實變，是因為肺熱郁閉在里，無法外透，郁閉是造成肺熱加重的核心因素，因此希望大家重視這個核心問題！

病例三：支氣管炎案

在臨床上，不是所有肺炎、支氣管炎，都是麻杏石甘湯就能治好的。余師在廈門診治過一個確診為急性支氣管炎的病人。病人是因感冒之后，出現(xiàn)了持續(xù)性發(fā)熱不退，咳嗽劇烈，咳聲急粗，干咳痰少，右脈浮滑帶弦數(shù)，左脈也浮弦滑，口干口苦，食欲不振。余師當(dāng)時辨證為麻杏石甘湯證兼柴胡黃芩證，當(dāng)時很想試一下單純用麻杏石甘湯的療效，所以就先開了一劑麻杏甘石湯，并囑其不管用藥效果如何，明天務(wù)必一定要來復(fù)診。

果然，病人單服麻杏石甘湯一付后，發(fā)熱咳嗽等癥狀一點都沒有改善！于是果斷改用麻杏石甘湯加柴胡、黃芩，只服藥一天，發(fā)熱咳嗽等癥狀，當(dāng)天就有明顯好轉(zhuǎn)！

此患者雖然也有典型的麻杏石甘湯證，但因為兼有少陽郁火上攻刑克肺金，所以必須肺經(jīng)郁熱和少陽郁火一起治療，否則肺經(jīng)郁火很難解決，所以麻杏石甘湯不能包治所有的肺經(jīng)郁熱證，臨床必須辨證施治。

另外，如果病人素有伏飲，心下有水氣，再感受外邪后，出現(xiàn)了肺部感染，此時就需要用小青龍湯加石膏湯或者厚樸麻黃湯來治療了，實際上也是麻杏石甘湯再加姜辛味夏等溫陽化飲藥的組方，這是寒飲化熱的治療思路。

病例四：急性咽喉炎案

這是老劉曾經(jīng)所在醫(yī)院的一個護(hù)士，春節(jié)感冒后，出現(xiàn)咳嗽，服了清熱化痰的中藥后無效。之后又喝了一碗冰鎮(zhèn)的銀耳湯以清利咽喉，喝完之后咳嗽沒有好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)了聲啞的癥狀。找到老劉治療的時候，咽喉有點紅腫，扁桃體不大，舌薄白稍干燥，考慮是寒凝所致，于是開了一劑半夏散及湯。服藥一次，聲啞稍緩解，但咳嗽加重了，咳嗽變得更急、更粗，舌面更干燥，老劉立刻意識到辨證有差，于是調(diào)整為麻杏石甘湯加蟬蛻、僵蠶等開音透邪的藥，服藥當(dāng)日，聲音已經(jīng)恢復(fù)得很好，咳嗽也明顯好轉(zhuǎn)，三付藥后痊愈。

病例五：濕疹

陸某，女，26 歲。面部及手部均可見有散在的紅疹及紅斑，發(fā)癢，局部時有少量滲出液，多于食用熱性食物后易發(fā)。曾多次使用涼血祛風(fēng)藥不效，舌淡紅、苔薄白偏干，脈浮弦滑，西醫(yī)診為濕疹。老劉據(jù)其脈浮弦，認(rèn)為有風(fēng)寒郁閉在表，濕疹紅癢疼，脈滑是里有郁熱，濕疹有水，是兼有濕邪之象，因為肺主皮毛，所以此皮膚病是屬于肺經(jīng)郁熱兼濕邪郁滯于皮表，所以予以麻杏石甘湯加味。

處方：麻黃、甘草各 6g，石膏 30g，薏苡仁、白鮮皮各 15g，苦杏仁、防風(fēng)、連翹、蟬蛻各 10g。3 劑，每天 1 劑，水煎服。服藥 3 劑顯效，15 劑后痊愈。

劉醫(yī)生說

麻杏石甘湯的核心組方思想是“清”加“透”，清透肺經(jīng)郁熱；方中麻黃起著不可替代的作用，其開宣肺氣，是清透肺經(jīng)在里之氣分郁熱的關(guān)鍵點；臨證時，若有汗出，里熱不是很重，以透為主，若無汗出，肺氣郁閉重，里熱重，則以清為主，但始終是“清”、“透”結(jié)合；無論是肺炎、支氣管炎、鼻炎、還是皮膚病等，只要病機(jī)是肺氣分郁熱，麻杏石甘湯都能管用，特別是以喘、咳為主的肺經(jīng)病癥，療效顯著，但與此同時，仍需考慮是否合并它經(jīng)的病證。