女性，29歲，因“復(fù)視伴頭暈嘔吐、味覺(jué)障礙、排尿困難1周”入院。查體：右側(cè)視力減退，雙側(cè)偏盲，雙側(cè)眼球水平及垂直震顫均引出，頸2-3水平以下針刺覺(jué)減退。入院檢查：右側(cè)視覺(jué)誘發(fā)電位（VEP）異常；三大常規(guī)、肝腎功能、自身抗體、微生物檢測(cè)、腫瘤標(biāo)志物、糖脂代謝、甲功等均正常；腦脊液常規(guī)、生化、ADA、脫落細(xì)胞、微生物均陰性。

中腦、腦橋、延髓多發(fā)半片狀異常信號(hào)灶，大部分位于第四腦室周圍，T1WI等低信號(hào)，T2WI及FLAIR呈高信號(hào)。增強(qiáng)后病灶強(qiáng)化不明顯。

患者病程較短，1.VEP提示視神經(jīng)炎；2.存在急性腦干癥狀，且影像學(xué)提示腦干病變多位于第四腦室周圍；3. 血液和腦脊液AQP4抗體檢測(cè)陰性；4. 除外其他疾病。依據(jù)2015版NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為AQP4抗體陰性的視神經(jīng)脊髓炎譜系病。故臨床給予該患者大劑量激素沖擊治療，患者癥狀旋即緩解。2周后復(fù)查MRI：腦干病灶較前縮小。

視神經(jīng)脊髓炎譜系?。?/span>NeuroMyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD）是一類嚴(yán)重的自身免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，通常伴神經(jīng)脫髓鞘。該病好發(fā)于女性，發(fā)病年齡跨度大，平均發(fā)病年齡為40歲。臨床癥狀主要由病變部位所決定，視神經(jīng)、脊髓、極后區(qū)、腦干、間腦、端腦等均可受累，其中最常累及的部位是視神經(jīng)和脊髓。

Devic在1894年最早報(bào)道了該疾病，因此又稱“德維克綜合征”。最初該疾病被認(rèn)為是同時(shí)出現(xiàn)視神經(jīng)炎和急性橫貫性脊髓炎的單相發(fā)作的疾病，后來(lái)才逐漸認(rèn)識(shí)到該病有反復(fù)發(fā)作的傾向。由于在臨床表現(xiàn)上與多發(fā)性硬化（MS）較為相似，人們一度認(rèn)為該疾病是多發(fā)性硬化征的特殊亞型。直到2004年，水通道蛋白4抗體（AQP4-IgG, 敏感性/特異性48~72/99%）的重要發(fā)現(xiàn)才揭示了NMO的發(fā)病機(jī)制，并確立了其為不同于MS的獨(dú)立疾病實(shí)體。AQP4是一種廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的水通道蛋白，位于星形膠質(zhì)細(xì)胞細(xì)胞膜，在視神經(jīng)和脊髓中高表達(dá)，腦內(nèi)主要分布于第三、第四腦室周圍及導(dǎo)水管、延髓中央管周圍等室管膜區(qū)域。AQP4抗體與之結(jié)合后，誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致星形膠質(zhì)細(xì)胞損傷，并間接地趨化巨噬細(xì)胞吞噬髓鞘，導(dǎo)致了這些特定部位的脫髓鞘病變。

隨后，2007年提出了 “NMO譜系病”的概念，將潛在發(fā)病機(jī)制與NMO相近，但臨床表現(xiàn)不與傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)的NMO完全吻合的一類疾病（如臨床僅表現(xiàn)為特發(fā)性長(zhǎng)貫性脊髓炎、僅表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的或單相雙側(cè)的視神經(jīng)炎、自免疾病相關(guān)的脊髓炎或視神經(jīng)炎等）也納入其中。由于近年發(fā)現(xiàn)該疾病腦內(nèi)的病損在空間分布上十分具特異性，故在2015年修訂的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)中(如下表)納入MRI診斷的條件，而視神經(jīng)炎和脊髓炎甚至不再是診斷的必備條件。

視神經(jīng)和脊髓的病變累及范圍均較長(zhǎng)。典型的NMOSD視神經(jīng)病變多為雙側(cè)，累及長(zhǎng)度超過(guò)視神經(jīng)長(zhǎng)度的一半，且往往發(fā)生在后段顱內(nèi)段，可累及視交叉和視束。急性期視神經(jīng)增粗，T2WI高信號(hào)，增強(qiáng)后伴強(qiáng)化，慢性期表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮。

典型的脊髓病損為長(zhǎng)貫性脊髓炎，累及長(zhǎng)度大于3個(gè)連續(xù)椎體。由于AQP4位于室管膜周圍，因此病變沿中央導(dǎo)水管分布，橫斷位示病變位于脊髓中央，范圍超過(guò)一半橫截面積。頸段最常累及，其次是胸段和上胸段，頸段病灶?？缮熘聊X干延髓極后區(qū)。急性期脊髓腫脹，T2WI表現(xiàn)為斑片狀高信號(hào)，T1WI相應(yīng)區(qū)域低信號(hào)。增強(qiáng)后T1WI可有不規(guī)則的強(qiáng)化，或出現(xiàn)中央片狀低信號(hào)，周邊環(huán)形高信號(hào)的類似透鏡樣強(qiáng)化。慢性期病變脊髓萎縮。在緩解期或大劑量激素治療后，長(zhǎng)節(jié)段病變也可變?yōu)槎坦?jié)段（長(zhǎng)度小于3個(gè)連續(xù)椎體）。實(shí)際上，約14.5%的NMOSD病例可表現(xiàn)為短橫貫性脊髓炎（STM），與MS鑒別點(diǎn)在于病變位于中央灰質(zhì)區(qū)、累及一半以上橫截面，且仍較典型的MS脊髓病變更長(zhǎng)。

NMOSD的腦內(nèi)病灶雖不常見(jiàn)，而且可以沒(méi)有臨床癥狀，但它們的出現(xiàn)常常強(qiáng)烈提示NMOSD的診斷。其分布亦和AQP4的分布相關(guān)。側(cè)腦室附近常累及胼胝體，病變范圍一般超過(guò)胼胝體縱軸的1/2，橫斷位可表現(xiàn)為“拱橋狀”病變。第三腦室及大腦導(dǎo)水管周圍常累及間腦，臨床可出現(xiàn)發(fā)作性睡病或其他間腦綜合征；此外該區(qū)域還可出現(xiàn)丘腦、下丘腦的病變。第四腦室附近主要為背側(cè)腦干病變，尤其是極后區(qū)，因該部位缺乏正常的血腦屏障，且AQP4高表達(dá)，受累很常見(jiàn)；嘔吐中樞位于該部位，因此臨床常表現(xiàn)為頑固性呃逆、惡心嘔吐等稱“極后區(qū)綜合征”。腦內(nèi)病變?cè)赥2 flair上表現(xiàn)為高信號(hào)，約9-36%的病灶增強(qiáng)后可有強(qiáng)化，往往提示更高的復(fù)發(fā)率。腦室周圍的病變?cè)鰪?qiáng)后表現(xiàn)為沿室管膜的連續(xù)或不連續(xù)的線狀強(qiáng)化。

此外，有些特殊情況，NMOSD可累及遠(yuǎn)離室管膜的區(qū)域，如形成廣泛的片狀大腦半球白質(zhì)病損，其增強(qiáng)后表現(xiàn)為斑片不均勻高信號(hào)，邊界模糊，呈云霧樣改變。長(zhǎng)段的皮質(zhì)脊髓束亦可受累，通常病變可從內(nèi)囊后肢累及至腦橋或大腦腳，伴局部血管源性水腫。

NMOSD最常與MS相鑒別，兩者具有較相近的臨床特點(diǎn)，影像學(xué)上也有部分重疊，但他們卻有不同的治療策略和預(yù)后；NMOSD癥狀更嚴(yán)重，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，治療需長(zhǎng)期應(yīng)用激素及免疫抑制劑，而MS癥狀輕，預(yù)后好，不需長(zhǎng)期應(yīng)用激素。在診斷NMOSD時(shí)，以下征象出現(xiàn)往往提示傾向MS，需要更審慎的判斷：如腦內(nèi)病灶垂直于側(cè)腦室緣、病灶位于顳下回臨近側(cè)腦室、病灶位于皮質(zhì)或皮質(zhì)旁、或病灶位于內(nèi)囊后肢卻不伴水腫；脊髓病變小于3個(gè)椎體長(zhǎng)度、軸位上病變出現(xiàn)在脊髓邊緣；單側(cè)框內(nèi)短節(jié)段的視神經(jīng)病變等。

1. Wingerchuk, D. M., Banwell, B., Bennett, J. L., Cabre, P., Carroll, W., Chitnis, T.,  Weinshenker, B. G. (2015). International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology, 85(2), 177–189. doi:10.1212/wnl.0000000000001729

2. Dutra, B. G., da Rocha, A. J., Nunes, R. H., & Maia, A. C. M. (2018). Neuromyelitis Optica Spectrum Disorders: Spectrum of MR Imaging Findings and Their Differential Diagnosis. RadioGraphics, 38(1), 169–193. doi:10.1148/rg.2018170141

3. Wingerchuk, D. M., Lennon, V. A., Lucchinetti, C. F., Pittock, S. J., & Weinshenker, B. G. (2007). The spectrum of neuromyelitis optica. The Lancet Neurology, 6(9), 805–815. doi:10.1016/s1474-4422(07)70216-8