近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高與生活方式的改變，拇外翻的發(fā)病也日漸增多。它屬于足踝外科最常見的疾病，臨床中，拇外翻手術(shù)方式有很多種，如何選擇適合個(gè)體患者的手術(shù)方法是足踝外科醫(yī)生需要掌握的基本功。今天早讀就為大家詳解拇外翻的治療策略，值得大家學(xué)習(xí)參考！

拇外翻是最常見的前足疾病之一，俗稱“大腳骨”，是足踝外科極其具有挑戰(zhàn)性的疾病。

• 15-30歲  3%

• 31-60歲 9%

• >60歲  16%     

• 拇外翻在18-65歲成人中患病率為23%，超過65歲的老年人中患病率高達(dá)35.7%

• 女性發(fā)病多于男性，男女比例約1：9~1：15

• Hallux valgus，Hallux abducts valgus

• 是指拇趾第一跖趾關(guān)節(jié)處向外偏斜超過正常生理范圍的一種前足畸形。

• 拇外翻不是單一的疾病，而是一系列的綜合征             

• 遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18歲以前如果沒有踇外翻，一般認(rèn)為沒有家族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。

• 關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

• 神經(jīng)肌肉性

• 創(chuàng)傷性

• 穿鞋習(xí)慣

（一）直接變化

• 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬

• 第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅→局部形成滑囊→滑囊炎，此時(shí)稱為拇囊炎；

• 第一趾外展、外翻、外旋；

• 拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮，進(jìn)而使腓側(cè)有時(shí)伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。

（二）繼發(fā)變化

前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收）→前橫弓減弱或消失→第二跖骨頭負(fù)重加大→第二跖骨頭下胼胝→ 第二趾錘狀趾。

與拇外翻直接相關(guān)的結(jié)構(gòu)

• 四塊骨頭

• 六條肌腱

• 七條韌帶

拇外翻直接相關(guān)骨骼

（一）第一跖骨

三個(gè)平面：

• 水平面：內(nèi)收（翻）            形成內(nèi)側(cè)拇囊

• 失狀面：第一跖骨頭抬高     轉(zhuǎn)移性跖痛癥

• 冠狀面：第一跖骨的旋前

（二）拇趾

外展、外翻、旋前

（三）內(nèi)外側(cè)籽骨

第一跖骨內(nèi)收，內(nèi)外側(cè)籽骨相對(duì)向外側(cè)移位，造成籽骨脫位

拇外翻直接相關(guān)肌腱

• 拇收肌

• 拇展肌

• 拇短屈肌

• 拇長屈肌

• 拇短伸肌

• 拇長伸肌

拇外翻直接相關(guān)韌帶

• 1條籽骨間韌帶

• 2條籽骨趾骨短韌帶

• 2條附屬韌帶

• 2條懸韌帶

拇外翻相關(guān)生物力學(xué)

卷揚(yáng)機(jī)效應(yīng)

• 第一跖趾關(guān)節(jié)的任何紊亂都有可能破壞這一關(guān)鍵的力學(xué)功能。然后應(yīng)力轉(zhuǎn)移到前足跖骨，從而繼發(fā)前足的相應(yīng)病理變化

拇外翻間接病理改變

• 跖籽關(guān)節(jié)不匹配，出現(xiàn)籽骨半脫位，引起跖籽關(guān)節(jié)炎

• 第一跖趾關(guān)節(jié)不匹配，引起跖趾關(guān)節(jié)炎

• 拇外翻后第一跖骨相對(duì)長度變短，或跖楔關(guān)節(jié)松弛造成第一跖骨頭抬高，都可以引起轉(zhuǎn)移性跖痛癥

拇趾外翻

• 引起第二趾跖板損傷

• 跖趾關(guān)節(jié)脫位、第二趾過伸

• 引起爪形趾

• 拇趾進(jìn)一步外翻

• 引起騎跨趾畸形

關(guān)節(jié)面匹配情況

匹配關(guān)節(jié)

不匹配關(guān)節(jié)

拇外翻角

• Hallux Valgus Angle  HVA

• 第一跖骨縱軸線與第一趾近節(jié)趾骨縱軸線之夾角

• 正常 < 20°

跖骨間角

• Intermetatarsal Angle IMA

• 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角

• 正常6~12

趾骨間角                        

• Interphalangeal Angle  IPA

• 第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨縱軸延長線之夾角

• 正常11~18°  

近側(cè)關(guān)節(jié)固定角

• Proximal Articular Set Angle  PASA

• 第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角

• 正常3~8°。

遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角

• Distal Articular Set Angle  DASA

• 第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與該骨縱軸線之夾角

• 正常1~7°

跖楔角

• Metatarsal Cuneiform Angle  MCA

• 第一跖骨近側(cè)實(shí)際關(guān)節(jié)面連線的垂線與其縱軸線之夾角

• 正常6~15°

跖骨內(nèi)收角

• Metatarsal Adducent Angle  MAA

• 在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點(diǎn)；然后把兩點(diǎn)連成線，在此線上作垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線之夾角

• 正常8~12°

第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差

• 正常情況下第二跖骨稍長于第一跖骨約2 mm。

籽骨位置

• 可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨平分線的位置確定脛側(cè)籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2~7示向外移位的程度。

足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測(cè)量：

除HVA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。

按物理檢查分型：

• I  度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓

• II  度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓

• III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊

按X線片有關(guān)角度測(cè)量分型：

非手術(shù)治療

• 穿合適的鞋子：寬、松、平

• 貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子擠壓第一跖骨頭

保守療法效果不佳?。?！

手術(shù)治療

• 拇外翻以手術(shù)治療為主。

• 手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱有200種以上。

• 手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復(fù)雜，影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因人而異，方可取得較好的療效。

手術(shù)方法

軟組織手術(shù)

骨性手術(shù)

• 趾骨截骨術(shù)

• 跖骨截骨術(shù)

• 關(guān)節(jié)成型術(shù)

• 關(guān)節(jié)融合術(shù)

(一)軟組織手術(shù)

概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù)

Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年）

• 把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。

改良Silver手術(shù)（1928年）

• 切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊

• 切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱

Mc Bride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛

Hiss手術(shù)（1931年）

• 切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊

• 把拇展肌腱止點(diǎn)從跖側(cè)抬高移止背外側(cè)

• 同時(shí)切斷拇內(nèi)收肌腱。

Dalton手術(shù)（1993年）

• 實(shí)際是改良McBride手術(shù)

• 拇內(nèi)收肌腱切斷

• 在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和脛側(cè)籽骨韌帶上。

(二)骨性手術(shù)

概念：指需要對(duì)跖骨或趾骨進(jìn)行截骨的手術(shù)。

1、第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）

適應(yīng)癥：

• 關(guān)節(jié)面匹配

• 矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角

• 矯正拇指外展

2、第一跖骨截骨

主要用于糾正IMA角過大      

• 遠(yuǎn)端截骨

• 近端截骨

• 跖骨干截骨

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨

Reverdin(1881)手術(shù)：在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適用于PASA增大者。

改良Reverdin手術(shù),也叫Reverdin-Greed Laird手術(shù)。

Mitchell(1958)手術(shù)：

• 從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)

• 同時(shí)保留頭端折塊的外側(cè)部分

• 用縫線固定

• 弊端:固定不牢靠,有短縮

Wilson(1963)手術(shù)：

• 跖骨頸斜形外移截骨

弊端:

• 有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛

• 內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定

Austin(1981)手術(shù)：

• 在跖骨頭頸交界處作側(cè)方的V形外移截骨

• 同時(shí)糾正IMA及PASA角

• 短縮僅1mm，需內(nèi)固定

Chevron截骨術(shù)

• 與Austin手術(shù)區(qū)別是不做內(nèi)側(cè)楔形截骨

• 只改善ＩＭＡ角

• 目前應(yīng)用廣泛

Kramer截骨(1990)術(shù)式：

Hohmann截骨 (1951)術(shù)式：

Scarf截骨(1967)術(shù)式：

第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥

• 第一跖骨短縮（平均2.6mm）

• 第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛

• 截骨面不愈合及跖骨頭壞死

• 改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改善IMA角1o

• 一般只能推３-5mm，達(dá)到直徑的1/3-1/2

第一跖骨基底截骨

• 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（翻）

• 此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80年來幾乎沒有明顯變化

跖骨基底閉合楔形截骨

• 近端切骨面（實(shí)線）與第一跖骨長軸成40°角

• 遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù)術(shù)前X線片測(cè)得IMA角應(yīng)減少的值。

跖骨基底開放楔形截骨

• Smith(1983) 提出開放楔形截骨

• 采用滑動(dòng)加壓螺釘或鋼板固定。

• 克服了此類截骨較難克服的術(shù)后短縮、跖骨頭抬高的并發(fā)癥。

• 弊端：穩(wěn)定性差

跖骨基底弧形截骨

• 不減少第一跖骨長度

• 穩(wěn)定性好

Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989）

第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥

• 主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性跖骨痛即負(fù)重力外移

• Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn)93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視

• 謹(jǐn)慎操作，堅(jiān)強(qiáng)固定，制動(dòng)足夠長時(shí)間。

第一跖骨干截骨

• Ludloff與Wilson介紹過在跖骨干部斜形截骨矯正拇外翻，但骨愈合較基底和頭頸部慢。

• Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)，或稱Scarf截骨

小切口治療拇外翻（MIS）

• 70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后病人可早期活動(dòng)等特點(diǎn)。

• 國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較多，有許多經(jīng)驗(yàn)。

3、關(guān)節(jié)成形術(shù)

Keller手術(shù)（1904）

• 主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié)炎、拇僵直等患者

• 切除近節(jié)趾骨基底1/3長度

• 常能解除疼痛與畸形，但術(shù)后拇趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無力。

Swanson人工關(guān)節(jié)置換

4、關(guān)節(jié)融合術(shù)

• 對(duì)不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)

Joplin術(shù)式：

5、其它手術(shù)

Daniel手術(shù)（1980年）

• 手術(shù)方法眾多

• 如何選擇適合個(gè)體患者的手術(shù)方法

決定因素

• 患者主訴：美觀？踇囊炎？跖骨痛？

• 各種X片測(cè)量結(jié)果

• 患者生活狀況和精神狀態(tài)

一般原則

• 適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù)

• 不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù)

• 關(guān)節(jié)炎

適合關(guān)節(jié)

• 軟組織手術(shù)： IMA<12

• Chevron截骨：12 < IMA<15

• 跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15<IMA<20

• Lapidus：IMA>20

• Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角

不適合關(guān)節(jié)

• IMA<13,HAV<30: Chevron截骨+軟性手術(shù)

• IMA>13,HAV<40:跖骨干或遠(yuǎn)端截骨

• IMA>20,HAV>40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù)

• 跖楔關(guān)節(jié)松弛： lapidus術(shù)

關(guān)節(jié)炎

• 跖趾關(guān)節(jié)融合

• 人工關(guān)節(jié)

1、建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn)負(fù)重位X線片除HVA 外， IMA等的度數(shù)均大于非負(fù)重位。

2、選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)根據(jù)X線的測(cè)量選擇合適的術(shù)式

• IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù)

• HVA增大而其它角正常或稍異常者采用Akin術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對(duì)年輕者可選用McBride、Silver、Hiss術(shù)式

• PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù)

3、復(fù)合型可考慮如下幾種術(shù)式

• PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin手術(shù)

• IMA與HVA同時(shí)增大者應(yīng)選用Mcbride加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù)

• 對(duì)老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。

復(fù)合手術(shù)舉例：基底截骨與其它手術(shù)復(fù)合

4、關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除

• 據(jù)Haas測(cè)量脛側(cè)籽骨的位置若超過4時(shí)應(yīng)切腓側(cè)籽骨。

• 現(xiàn)在大部分人不建議切

5、關(guān)于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨短2mm，有報(bào)道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨痛，故術(shù)中截骨應(yīng)避免跖骨短縮，可在術(shù)中延長跖骨。

6、特殊拇外翻的處理：

• 有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán)重，但X線片IMA角正常，HVA可增大但不嚴(yán)重

• 建議應(yīng)同時(shí)行１－４跖骨截骨術(shù)。此類病人跖骨內(nèi)收角增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收足。

7、建議局麻

• 當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術(shù)時(shí)大都采用腰麻或硬膜外麻醉

• 使用局麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完全能夠滿足手術(shù)要求

• 術(shù)后病人可早期活動(dòng)，減少了麻醉并發(fā)癥，對(duì)高齡患者增加了手術(shù)的安全性。