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01

      帕金森病的診斷是非常困難的，難就難在至今都沒(méi)有一個(gè)特異性的診斷標(biāo)志物。因此，即便到了科技日益發(fā)達(dá)的今天，帕金森病的診斷仍然是需要專家經(jīng)驗(yàn)的。

      但是，專家的培養(yǎng)需要的周期很長(zhǎng)，不利于這樣一個(gè)常見(jiàn)病、高發(fā)病的普及。為此，在英國(guó)腦庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)推出了23年后，國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙病協(xié)會(huì)更新了診斷標(biāo)準(zhǔn)，目的就是為了讓更多還不是專家的醫(yī)生，能夠循著專家的思路去診斷帕金森病。

02

      我們首先來(lái)回顧一下英國(guó)腦庫(kù)的標(biāo)準(zhǔn)。總體來(lái)說(shuō)是三步法：納入——排除——支持。

      納入就是我們前面說(shuō)的，符合帕金森綜合征的入門(mén)標(biāo)準(zhǔn)。排除項(xiàng)中有14條，每一條都是一票否決的重量級(jí)。支持標(biāo)準(zhǔn)8條，需要符合3條以上。

      本來(lái)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也是挺好用的，但是隨著我們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，有些內(nèi)容逐漸不太準(zhǔn)確了。例如，排除標(biāo)準(zhǔn)中有一條是“一個(gè)以上親屬發(fā)病”，以現(xiàn)在的觀點(diǎn)，這個(gè)是早發(fā)型帕金森病常見(jiàn)的，不應(yīng)該排除在外。又比如，“病理征”也是排除標(biāo)準(zhǔn)。假如病理征是其他疾病可以解釋的，臨床可見(jiàn)這種二元論的情況，也會(huì)導(dǎo)致帕金森病的漏診。

03

      在2015年，第一次做了診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新。中國(guó)的帕金森病學(xué)術(shù)組織在半年后推出了中國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)更新。

      新的標(biāo)準(zhǔn)將診斷分成了兩個(gè)層級(jí)：臨床確診的和臨床可能的。

      “臨床確診”期望達(dá)到診斷特異性最大化，但有可能會(huì)漏診?！芭R床可能”則平衡了診斷的靈敏度和特異度，為了給患者盡可能提供治療機(jī)會(huì)。

      新的診斷標(biāo)準(zhǔn)仍然遵循三步法則，但是內(nèi)容方面進(jìn)行了調(diào)整。

      首先，納入標(biāo)準(zhǔn)的核心癥狀去掉了姿勢(shì)平衡障礙，由四主征變?yōu)槿髡?。其次，排除?biāo)準(zhǔn)分化為絕對(duì)排除和警示兩部分，絕對(duì)排除仍然是一票否決的，但是警示標(biāo)準(zhǔn)有商討余地。最后，支持標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)化為4項(xiàng)，臨床確診需要符合至少2項(xiàng)。

04

      在排除標(biāo)準(zhǔn)中，原有的14項(xiàng)僅保留了4項(xiàng)。2項(xiàng)是臨床查體的體征——小腦體征和核上性凝視麻痹，這句我們總結(jié)為“小腦體征下視差”；1項(xiàng)是用藥史——是否用過(guò)抗精神病藥物（其實(shí)也包括了其他的受體阻滯劑或耗竭劑），還有一項(xiàng)是左旋多巴療效——大劑量藥物治療無(wú)效，這兩項(xiàng)我們總結(jié)為“左旋多巴不見(jiàn)效，藥物因素要問(wèn)到”。

      新的排除標(biāo)準(zhǔn)增加了5項(xiàng)：病程3年以上癥狀仍局限于下肢，這項(xiàng)我們總結(jié)為“下肢癥狀三年了”；皮層感覺(jué)喪失、肢體失用、失語(yǔ)都是皮層癥狀，行為變異型額顳葉癡呆和原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)，都是額顳葉變性的表型，這兩項(xiàng)與認(rèn)知相關(guān)的內(nèi)容我們總結(jié)為“皮層癥狀需留意，額顳葉問(wèn)題要警惕”；如果患者做了突觸前多巴胺能顯像結(jié)果正常，肯定可以排除帕金森??；同樣，如果有專家意見(jiàn)認(rèn)為患者癥狀可以用其他疾病解釋，也是絕對(duì)可以排除的標(biāo)準(zhǔn)。這兩句放在一起總結(jié)為“多巴顯像沒(méi)問(wèn)題，專家最后拿主意”。

      警示標(biāo)準(zhǔn)是新增的，非常復(fù)雜，包括了時(shí)間和嚴(yán)重程度的兩個(gè)維度標(biāo)準(zhǔn)，很難記全，用了口訣就好記得多。

      警示標(biāo)準(zhǔn)在時(shí)間軸上關(guān)注了三個(gè)時(shí)間點(diǎn)，分別是發(fā)病后3年、5年和10年。3年時(shí)我們重點(diǎn)在意平衡功能，如果頻發(fā)跌倒每年一次以上就需要警示了，這句我們總結(jié)為“三年之內(nèi)看平衡，頻繁跌倒警示征”。5年的時(shí)候是一個(gè)重要的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，通常不典型帕金森綜合癥會(huì)分化出明顯的癥狀，例如嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙（體位性低血壓、尿失禁／尿潴留），嚴(yán)重的球部功能障礙，嚴(yán)重的吸氣性呼吸障礙，有的患者重到需要依賴輪椅；但也有一些患者發(fā)展非常緩慢，5年幾乎沒(méi)有病情進(jìn)展；還有的5年都沒(méi)有任何常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀，這些都是警示項(xiàng)。我們總結(jié)為“五年表現(xiàn)很關(guān)鍵，過(guò)快、過(guò)慢不常見(jiàn)；呼吸、球部加植物，嚴(yán)重程度需評(píng)估；五年沒(méi)有非運(yùn)動(dòng)，值得注意敲警鐘”。

      此外，如果患者癥狀表現(xiàn)非常對(duì)稱、有明確的錐體束損害體征、以及10年以內(nèi)出現(xiàn)異常的外觀姿態(tài)（例如垂頭、不對(duì)稱的手足攣縮），也都是警示項(xiàng)，這些我們總結(jié)為“對(duì)稱分布加外觀，還有明確錐體束”。所有的加在一起共計(jì)10項(xiàng)，2項(xiàng)以內(nèi)還可以接受，超過(guò)兩項(xiàng)就不能診斷帕金森病了。

      支持標(biāo)準(zhǔn)大大較以前簡(jiǎn)化了，從8條銳減到4條。支持標(biāo)準(zhǔn)，換言之就是更傾向于做出帕金森病診斷的加分項(xiàng)，特別是當(dāng)前面出現(xiàn)了警示項(xiàng)的時(shí)候，可以用支持項(xiàng)做平衡。第一條是靜止性震顫，可見(jiàn)典型的震顫是特別傾向于帕金森病的診斷的。這一點(diǎn)總結(jié)為“靜止震顫很可靠，支持證據(jù)加一條”。

      此外，左旋多巴反應(yīng)仍然是試金石，如果藥效明顯，甚至出現(xiàn)異動(dòng)，都是傾向于帕金森病診斷的。肯定的藥效可以由患者或家屬主觀判斷提供，以用藥后是否能夠達(dá)到接近正常為標(biāo)準(zhǔn)，可不是似是而非的“好一點(diǎn)兒”。必要的時(shí)候也可以借助左旋多巴藥物試驗(yàn)，以運(yùn)動(dòng)量表評(píng)分減分超過(guò)30%為有效標(biāo)準(zhǔn)。這兩條藥物反應(yīng)的內(nèi)容我們總結(jié)為“左旋多巴效果好，出現(xiàn)異動(dòng)跑不了”。

      最后，有幾項(xiàng)檢查是可以用于輔助診斷的，包括嗅覺(jué)明確減退或喪失，黑質(zhì)超聲發(fā)現(xiàn)回聲異常增高區(qū)面積超過(guò)20mm，心臟交感神經(jīng)顯像提示交感神經(jīng)受損。這些我們總結(jié)為“嗅覺(jué)減退黑質(zhì)高，心臟交感顯影少”。在支持標(biāo)準(zhǔn)中，確診的帕金森病要求至少要滿足兩條。

05

      我們?cè)賮?lái)復(fù)習(xí)一下新的診斷標(biāo)準(zhǔn)的流程。

      首先，確立帕金森綜合征的核心癥狀。其次，按照絕對(duì)排除、警示征和支持征的順序，逐級(jí)確立是否可以診斷或排除帕金森病。

完