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胼周動(dòng)脈起源于大腦前動(dòng)脈（ACA），位于前交通動(dòng)脈（ACoA）的遠(yuǎn)端，胼周動(dòng)脈瘤多發(fā)生于胼緣動(dòng)脈與ACA的分叉口。 早在1948年，Sugar與Tinsley教授就針對(duì)胼周動(dòng)脈瘤做出了以下描述：在女性動(dòng)脈瘤患者中，此類動(dòng)脈瘤占據(jù)了所有類型動(dòng)脈瘤的5%，也有研究顯示，這類動(dòng)脈瘤的的發(fā)生率占據(jù)了所有類型動(dòng)脈瘤的2-9%。胼周動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)其他位置的動(dòng)脈瘤具有密切的關(guān)系。 由于胼周動(dòng)脈瘤位于大腦縱裂內(nèi)，瘤頂經(jīng)常緊挨著周圍的軟腦膜表面，因此胼周動(dòng)脈瘤破裂容易引起腦皮層血腫。由于大腦縱裂的解剖特點(diǎn)，留給術(shù)者的操作空間相對(duì)狹窄，同時(shí)可能會(huì)掩蓋一些重要的解剖結(jié)構(gòu)。在蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）早期，在水腫的腦組織中進(jìn)行動(dòng)脈瘤處理，對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)師來講是一件具有挑戰(zhàn)性的工作。 胼周動(dòng)脈瘤雖然體積小，但是“短小精悍”的它出血后致死率高，通過翼點(diǎn)入路處理其他位置動(dòng)脈瘤時(shí)，也可以引起胼周動(dòng)脈瘤的破裂。對(duì)<7mm的胼周動(dòng)脈瘤進(jìn)行閉塞，患者往往預(yù)后良好。 與大腦前循環(huán)的動(dòng)脈瘤相對(duì)比，胼周動(dòng)脈瘤存在更高的術(shù)中破裂出血等風(fēng)險(xiǎn)，由于其復(fù)發(fā)率小，更多的神經(jīng)外科醫(yī)師更愿意選擇進(jìn)行血管介入治療，因而相應(yīng)地缺乏顯微鏡下開顱夾閉的經(jīng)驗(yàn)。 胼周動(dòng)脈瘤破裂后多引起動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血，然而，也有其特殊之處。影像學(xué)上，與其他動(dòng)脈瘤相對(duì)比，出血更多、更嚴(yán)重。一些患者因腦皮層血腫可出現(xiàn)下肢輕癱、一側(cè)肢體偏癱。較大的胼胝體血腫可能會(huì)導(dǎo)致半球離斷綜合征，60%的患者的Hunt-Hess分級(jí)為3級(jí)或更高。 術(shù)前需要通過CTA對(duì)動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)進(jìn)行評(píng)估，這樣術(shù)中導(dǎo)航就可以利用分析得出的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行操作。在動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂的時(shí)候，對(duì)大腦半球間進(jìn)行解剖的難度極大，借助神經(jīng)導(dǎo)航這個(gè)神器，神經(jīng)外科醫(yī)師能夠更順利地抵達(dá)動(dòng)脈瘤頸部位，同時(shí)減少操作對(duì)腦組織的損傷。通過CT可以區(qū)分破裂胼周動(dòng)脈瘤與ACoA動(dòng)脈瘤，在ACoA動(dòng)脈瘤中，血腫的通常位于胼胝體的下部而不是上部。高分辨率的DSA依舊是評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)、瘤頸幾何結(jié)構(gòu)、瘤體與周圍血管關(guān)系的金標(biāo)準(zhǔn)，這些信息對(duì)對(duì)手術(shù)方案（血管介入抑或是開顱夾閉）的制定起到關(guān)鍵性的作用。 術(shù)者應(yīng)該注意到動(dòng)脈瘤是否一側(cè)優(yōu)勢(shì)，尤其是當(dāng)雙側(cè)遠(yuǎn)端ACAs由于前交通充盈或A1段占優(yōu)勢(shì)時(shí)，通過同側(cè)造影后顯影不清。 CTA三維成像還可以讓術(shù)者分析動(dòng)脈瘤周圍是否有血管覆蓋，在其他動(dòng)脈瘤中，CTA三維成像并不能很好得辨析瘤頸的形態(tài)，而對(duì)胼周動(dòng)脈瘤，CTA三維成像能夠有效地顯示瘤頸的形態(tài)。 MRA或者CTA都無法檢查出直徑<2mm的動(dòng)脈瘤，筆者認(rèn)為MRA對(duì)動(dòng)脈瘤手術(shù)方案的制定幫助最小。胼胝體出血超過一個(gè)星期后，影像學(xué)上容易與腦膜瘤相混淆，發(fā)生部分鈣化的胼周動(dòng)脈瘤則容易與腦膜瘤相混淆。 大腦半球前部中線旁區(qū)域的突發(fā)孤立性顱內(nèi)血腫，同無伴隨SAH，則要通過血管造影圖像來排除血管畸形。 圖1. CTA與三維重建展示了典型的胼周動(dòng)脈瘤圖像 相對(duì)于血管介入治療，筆者更傾向于選擇開顱夾閉，這是由于大多數(shù)胼周動(dòng)脈瘤多位于動(dòng)脈的起始部位或分叉部位，更容易通過顯微鏡下開顱夾閉。然而，對(duì)于鈣化或者發(fā)生硬化的動(dòng)脈瘤，夾閉的方式可能會(huì)引起遠(yuǎn)端血管的閉塞導(dǎo)致腦梗，并且很難通過術(shù)中影像學(xué)進(jìn)行評(píng)估，因此，這部分動(dòng)脈瘤首選進(jìn)行血管介入治療。 術(shù)前CTA檢查有利于術(shù)中導(dǎo)航確定動(dòng)脈瘤的位置?？v裂入路解剖應(yīng)考慮到旁矢狀竇靜脈的位置避免對(duì)其造成損傷。筆者傾向于夾閉前放置腦室外引流管或進(jìn)行腰大池外引流，尤其是動(dòng)脈瘤已破的情況下，腦池?zé)o法進(jìn)行腦脊液循環(huán)，這樣可以在解剖扣帶回的時(shí)候緩解顱內(nèi)壓力減少術(shù)中損傷。 大腦半球縱裂與胼胝體池構(gòu)成了一個(gè)狹小的空間，這個(gè)空間由胼胝體及雙側(cè)扣帶回組成，中間由大腦鐮將這兩個(gè)組織分隔開，雙側(cè)的扣帶回相互并列并緊挨著，中間由一層薄薄的蛛網(wǎng)膜隔開。大腦皮層表面有旁矢狀竇靜脈回流至上矢狀竇，因此可能會(huì)限制整個(gè)入路。額部或腦室內(nèi)的血腫也可能會(huì)阻礙腦組織松弛，縱裂之間的血也可能使整個(gè)手術(shù)視野模糊。 術(shù)中，術(shù)者首先是先看到胼周動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，隨后再找到動(dòng)脈瘤及暴露被胼胝體膝部掩蓋的A2段近端，因此，術(shù)者可能發(fā)現(xiàn)難以將近端血管梳理好。動(dòng)脈瘤的頂部可能位于扣帶回之上，或者可能位于A2段的血管分叉處。只有考慮上上述幾個(gè)操作難點(diǎn)，手術(shù)才能夠順利進(jìn)行。 圖2. ACA發(fā)自于頸內(nèi)動(dòng)脈，折向前內(nèi)繞至視神經(jīng)背部，此為A1段，同側(cè)及對(duì)側(cè)A1段通過ACoA相連接，ACA遠(yuǎn)端至ACoA之間的動(dòng)脈被定義為胼周動(dòng)脈，胼周動(dòng)脈進(jìn)入縱裂后持續(xù)上升自大腦半球表面，隨后折入胼胝體的表面，位于大腦鐮的下方（該圖由Rhoton教授提供）。 圖3. Perlmutter和Rhoton教授將胼周動(dòng)脈分為以下幾段：A2段位于胼胝體膝部，A3環(huán)繞著膝部，A4及A5段為終末段。胼周動(dòng)脈的分支可以分為中央組及皮層組：中央穿支起源于A2及A3段，進(jìn)入中腦及胼胝體下方的前腦，供應(yīng)丘腦前部、透明隔、前聯(lián)合中部、穹隆以及紋狀體前下部的血供（該圖由Rhoton教授提供）。 穿支動(dòng)脈的數(shù)量變化較大，A2平均發(fā)出5支，而A3-A5段平均發(fā)出3支。ACA遠(yuǎn)端共發(fā)出8支主要?jiǎng)用}，分別為眶額動(dòng)脈、額極動(dòng)脈、前中后共3支額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈、旁中央動(dòng)脈、上下共2支頂葉動(dòng)脈，胼胝體緣動(dòng)脈為A3段最大的分支，A4與A5則發(fā)出額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的中、后支以及旁中央動(dòng)脈?；胤祫?dòng)脈可由A1或者A2段近端發(fā)出，供應(yīng)尾狀核頭部的中前部、內(nèi)囊、殼核以及部分隔核。眼眶支供應(yīng)眼眶血流，ACA遠(yuǎn)端及胼胝體膝部腹側(cè)的上升支供應(yīng)額葉中部表面。 圖4. 胼緣動(dòng)脈是ACA遠(yuǎn)端的最大分支，也是胼周動(dòng)脈瘤最為好發(fā)的部位。它在遠(yuǎn)端分出了額極動(dòng)脈及額葉內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的前支，隨后向背側(cè)上升至胼胝體緣溝，供應(yīng)旁中央小葉及部分扣帶回。胼緣動(dòng)脈與遠(yuǎn)端胼周動(dòng)脈及其分支不同，前者的分支更為明顯、清晰，并且有多個(gè)分支為上升動(dòng)脈。圖為大腦半球縱裂入路（該圖由Rhoton教授提供）。 胼周動(dòng)脈是ACA遠(yuǎn)端終末分支，在頂葉中部及楔前葉表面緊緊貼著胼胝體。它的側(cè)支包括起源于大腦后動(dòng)脈的胼胝體背動(dòng)脈，供應(yīng)胼胝體壓部血供ACA遠(yuǎn)端血管變異非常常見，雙側(cè)A2段有時(shí)分別從同側(cè)的A1段發(fā)出。 I型變異（不成對(duì)型）：只有1支A2段從雙側(cè)A1段的匯合部發(fā)出，隨后再發(fā)出分支供應(yīng)雙側(cè)大腦半球。II型變異（雙側(cè)半球型）：其中一側(cè)A2段為優(yōu)勢(shì)血管，并且供應(yīng)了對(duì)側(cè)大腦半球的絕大部分腦組織血供，而另一側(cè)的A2段則發(fā)育不全并且發(fā)出短小的近端分支。還有一類血管變異被定義為III型變異，其特點(diǎn)是A2段中，中前1/3血管供應(yīng)了一側(cè)或雙側(cè)大腦半球的部分血供。因此，筆者認(rèn)為術(shù)者有必要在術(shù)前進(jìn)行仔細(xì)的血管影像學(xué)分析，來辨析ACA遠(yuǎn)端血管變異，避免在手術(shù)中產(chǎn)生疑惑。除了近端血管有交叉現(xiàn)象之外，遠(yuǎn)端血管也可能存在交叉，盡管I型變異比較罕見，但大約10%胼周動(dòng)脈瘤病人存在這種變異。 遠(yuǎn)端ACA的任何位置都可能發(fā)生動(dòng)脈瘤，但最常見的部位是它的主要分叉點(diǎn)，包括胼胝體膝部以及胼緣動(dòng)脈的發(fā)出點(diǎn)。外傷性假性動(dòng)脈瘤經(jīng)常發(fā)生于遠(yuǎn)端ACA臨近大腦鐮的邊緣位置，假性動(dòng)脈瘤一般不會(huì)發(fā)生于血管分叉部位，而是好發(fā)于胼緣動(dòng)脈的近端上升段中。 大腦淺靜脈起源于大腦皮層及皮層下白質(zhì)，并組成了旁矢狀竇靜脈，隨后回流至不同的硬腦膜竇，大的淺靜脈有大腦上靜脈（Trolard）、大腦下靜脈（Labbé）與大腦中淺靜脈（Sylvian）。部分旁矢狀竇靜脈與腦膜緊密相連匯入上矢狀竇，大腦半球中部表面的靜脈匯入下矢狀竇。 圖5. 旁矢狀竇靜脈的數(shù)量多變，通常有10到15支靜脈組成，引流皮層及半球中部血流并匯入上矢狀竇。這些淺靜脈并不是筆直地匯入上矢狀竇，而是以一個(gè)傾斜的角度匯入上矢狀竇，因此中間血管的折角可以形成一個(gè)靜脈腔隙，腔隙遠(yuǎn)端處的靜脈與軟腦膜緊密連接，腔隙近端處的靜脈則通過硬膜下間隙匯入上矢狀竇（該圖由Rhoton教授提供）。 絕大部分胼周動(dòng)脈瘤可以選擇右側(cè)進(jìn)行開顱手術(shù)，這是由于右側(cè)方便對(duì)腦組織進(jìn)行牽拉暴露，對(duì)于右利手的神經(jīng)外科醫(yī)師而言，選擇在左側(cè)進(jìn)行操作則更為有利。 盡管在非優(yōu)勢(shì)側(cè)入路有一定的好處，但是需要根據(jù)動(dòng)脈瘤頂?shù)奈恢?、大小及方向等解剖因素進(jìn)行權(quán)衡。如果動(dòng)脈瘤被大腦鐮覆蓋著，選擇對(duì)側(cè)入路則需要越過大腦鐮，因此，這也不是理想的選擇。筆者更傾向于選擇遠(yuǎn)離動(dòng)脈瘤頂?shù)囊粋?cè)進(jìn)行入路。 部分神經(jīng)外科醫(yī)師可能會(huì)覺得患者取仰臥位可能更符合人體工程學(xué)，因?yàn)樾g(shù)者可以使用雙手對(duì)兩側(cè)進(jìn)行操作。如果有同時(shí)存在另一個(gè)動(dòng)脈瘤需要通過左側(cè)翼點(diǎn)入路進(jìn)行處理，筆者認(rèn)為可以通過同一個(gè)皮膚切口對(duì)進(jìn)行左矢狀旁進(jìn)行操作。動(dòng)脈瘤的位置往往決定了手術(shù)入路，面對(duì)于遠(yuǎn)離ACoA的A2段動(dòng)脈瘤，筆者認(rèn)為采取3種不同的手術(shù)入路更為有效。他更喜歡采取經(jīng)翼點(diǎn)或眶顴弓入路處理ACoA的動(dòng)脈瘤。對(duì)于少數(shù)距離ACoA超過1 cm或胼胝體腹側(cè)的動(dòng)脈瘤，他則推薦采用經(jīng)基底-縱裂間入路，對(duì)于胼胝體膝部或者更遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，則可以選擇旁矢狀-縱裂通道。 圖6. 胼周動(dòng)脈瘤的典型位置示意圖，采取縱裂入路時(shí)需要對(duì)部分胼胝體膝部進(jìn)行切除。 與傳統(tǒng)的翼點(diǎn)入路相對(duì)比，縱裂入路可能會(huì)遇到以下幾個(gè)技術(shù)難點(diǎn)： 1. 操作空間狹?。?/p> 2. 需要對(duì)旁矢狀竇靜脈進(jìn)行處理； 3. 縱裂池相對(duì)而言較小，前期在保證避免損傷橋靜脈及腦組織過度牽拉的情況下難以使腦組織松弛； 4. 雙側(cè)扣帶回可能相互粘連。 在發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的個(gè)案中，術(shù)者在術(shù)中經(jīng)常遇到縱裂中存在厚厚的血凝塊，這種情況容易讓術(shù)中迷失方向，難得辨清正確的手術(shù)操作路徑及平面，進(jìn)而在找到動(dòng)脈瘤頂部之前可能會(huì)造成不必要的腦組織損傷。 動(dòng)脈瘤頸與瘤頂經(jīng)常與周圍的重要血管相互粘連著，在夾閉之前需要評(píng)估動(dòng)脈瘤與周圍血管的關(guān)系，術(shù)中夾閉則需要更靈活的夾閉操作技巧。筆者通常會(huì)使用一個(gè)臨時(shí)夾來多次調(diào)整來暴露瘤頸以獲得一個(gè)最佳的夾閉位置，這樣可以避免術(shù)后動(dòng)脈瘤殘留與血管狹窄。 圖7. 導(dǎo)航引導(dǎo)指示下經(jīng)縱裂入路夾閉胼周動(dòng)脈瘤的手術(shù)切口位置（上圖），做了一個(gè)直線切口（中圖）?；颊呷?cè)臥位可以利用重力對(duì)對(duì)側(cè)半球進(jìn)行牽拉與移動(dòng)，然而Cohen更傾向于取仰臥位，因?yàn)樗l(fā)現(xiàn)這種體位更有利于進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾的擺放。下圖展示了骨窗的設(shè)計(jì)（鼻根至前囟的中點(diǎn)），暴露靜脈竇。注意硬腦膜的懸吊縫線的位置，這樣做可以牽拉靜脈竇及暴露縱裂。 對(duì)于距離ACoA 1 cm內(nèi)的ACA動(dòng)脈瘤，筆者則采用標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路，他習(xí)慣將患者頭部擺至15至30度，將顴凸放置于術(shù)野的最高點(diǎn)。顯微解剖暴露A1段，接著暴露ACoA，有時(shí)需要切除小部分直回進(jìn)行A2段及動(dòng)脈瘤頸暴露。 距離ACoA超過1 cm或靠近胼胝體膝部的動(dòng)脈瘤，則適合采用基底-縱裂間入路。患者取正臥位，做一個(gè)冠狀切口，通過這種方式術(shù)者可以在術(shù)中取得一個(gè)較大的顱骨膜瓣，方便隨后進(jìn)行額竇的處理（如有必要）。通過導(dǎo)航定位中線進(jìn)行單側(cè)旁矢狀竇開顱，則這種方式可以避開額竇。 由于這類動(dòng)脈瘤所在的位置恰好在縱裂內(nèi)，因此較為容易處理，患者取正中位，并且頸部與水平成15度。需要根據(jù)導(dǎo)航資料對(duì)縱裂入路稍作調(diào)整，導(dǎo)航的幫助非常大，但術(shù)前通過影像學(xué)分析動(dòng)脈瘤相對(duì)于矢狀平面與冠狀縫的位置信息。隨后進(jìn)行旁矢狀竇額部開顱（5-6cm長），暴露上矢狀竇，若骨窗開小了，可能會(huì)限制術(shù)者的工作角度以及難以處理異常的旁矢狀竇靜脈。 顯微解剖控制血管近端 懸吊硬膜，保護(hù)上矢狀竇及橋靜脈，如有必要，可以犧牲部分淺靜脈以獲得更大的縱裂操作空間。部分與蛛網(wǎng)膜纏繞于一起的淺靜脈則沒必要去損傷它，導(dǎo)航圖像可以引導(dǎo)術(shù)者進(jìn)一步操作。如果沒有導(dǎo)航圖像，原則上，術(shù)者通過正常的血管起始端朝著動(dòng)脈瘤的方向進(jìn)行解剖，從而保留并控制血管近端，動(dòng)脈瘤離ACoA越近，則越有必要從血管的近端及下端進(jìn)行入手。 牽拉右側(cè)大腦半球暴露緊挨著雞冠的大腦鐮，分離大腦半球與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)的黏連，暴露視交叉上池后可以看到ACoA與A2段，這樣術(shù)者就可以找到動(dòng)脈瘤。 術(shù)者應(yīng)該避免直接朝著動(dòng)脈瘤的位置直接解剖，這樣對(duì)正常的腦組織損傷性大，為了減少不必要的人為損傷，術(shù)中可能要進(jìn)行多次路徑微調(diào)才能最終找到動(dòng)脈瘤所在位置。黃色的胼胝體可以作為術(shù)中解剖標(biāo)記，控制好血管近端后，術(shù)者就可以緩慢地暴露動(dòng)脈瘤，以及動(dòng)脈瘤周圍的腦組織，必要時(shí)，術(shù)者可以通過對(duì)胼胝體進(jìn)行小部分切除以暴露局部區(qū)域血管以及動(dòng)脈瘤頸部。 術(shù)中，術(shù)者應(yīng)該保留大的旁矢狀靜脈，筆者經(jīng)常擴(kuò)大骨窗到對(duì)側(cè)，通過找到同側(cè)重要的旁矢狀靜脈以對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行修正，進(jìn)入到大腦鐮上、硬膜內(nèi)空間后，腦脊液通過側(cè)腦室或腰大池外引流能夠輔助術(shù)中腦組織的牽拉。 隨后，導(dǎo)航能夠指引術(shù)者切開扣帶回，從而暴露遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤頸部，這個(gè)步驟的操作較為棘手，因?yàn)檐浤X膜的表面可能出現(xiàn)腫脹并且互相粘連。 圖8. 胼緣動(dòng)脈可以作為大腦半球的解剖標(biāo)志，以此找到胼胝體以及胼周動(dòng)脈，典型的胼周動(dòng)脈瘤位于胼緣動(dòng)脈以及胼周動(dòng)脈的結(jié)合部，因此在早期解剖的時(shí)候，術(shù)者應(yīng)該回避這個(gè)部位，最下面的一層蛛網(wǎng)膜可能會(huì)掩蓋了胼胝體平行的胼周動(dòng)脈。如果過程中只看到一條動(dòng)脈，這時(shí)術(shù)者應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，并擴(kuò)大骨窗以暴露雙側(cè)動(dòng)脈。 如果術(shù)前未進(jìn)行腦室或腰大池外引流，但術(shù)中腦脊液引流理想，筆者更傾向于做一個(gè)胼胝體小部分離斷，以降低腦組織的張力。 圖9. 辨認(rèn)出胼周動(dòng)脈后，就可以向前逐步分離，保持緊貼著動(dòng)脈進(jìn)行分離從而避免碰及動(dòng)脈瘤頂，術(shù)前動(dòng)脈瘤的影像學(xué)投影能夠指導(dǎo)術(shù)者避開動(dòng)脈瘤頂。 圖10. 暴露動(dòng)脈瘤的整體后，術(shù)者可以做一個(gè)小部分的胼胝體膝部切除，以暴露部分A2段，A2段可能較為彎曲，這時(shí)術(shù)者需要保護(hù)好血管近端，胼胝體膝部的上部以及前部軟腦膜表面被切開。
圖 11. 在對(duì)同側(cè)A2段以及動(dòng)脈瘤頸部進(jìn)行分離時(shí)，有必要保護(hù)好血管的近端，筆者操作時(shí)經(jīng)常留一部分皮層覆蓋于動(dòng)脈瘤頂部并且在術(shù)中減少碰及該部分皮層，從而避免動(dòng)脈瘤提前破裂，術(shù)中術(shù)者避免過度的牽拉腦組織，以及過度操作。術(shù)中，術(shù)者應(yīng)該時(shí)刻留意動(dòng)脈瘤頂?shù)奈恢?，由于術(shù)者在術(shù)中是從遠(yuǎn)端到近端朝著動(dòng)脈瘤方向進(jìn)行分離，因此如果沒有保護(hù)好血管近端的話，可能會(huì)增加術(shù)者的壓力。 如果術(shù)中出現(xiàn)了動(dòng)脈瘤意外破裂，可以將一塊小的棉片放在出血的動(dòng)脈瘤頂上并且輕輕加壓，如果遠(yuǎn)端ACA的血流不是那么快的話，術(shù)者可以用一個(gè)牽開器按壓腦棉，同時(shí)控制好血管近端。 動(dòng)脈瘤的分離以及動(dòng)脈瘤夾的擺放 雙側(cè)A2段暴露后，這時(shí)可以尋找一個(gè)適合的位置放置臨時(shí)阻斷夾。Cohen傾向于將永久夾與周圍相鄰血管平行放置，從而避免血管痙攣，這種方式也可以使動(dòng)脈瘤夾完全閉合，從而降低夾閉失敗率以及動(dòng)脈瘤夾滑脫。 應(yīng)該根據(jù)動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小、位置，來選擇動(dòng)脈瘤夾的類型：彎曲度、帶孔或無孔、成角方向。術(shù)中動(dòng)脈瘤夾放置后如果出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，術(shù)者應(yīng)該分離周圍的組織并檢查動(dòng)脈瘤，確保動(dòng)脈瘤夾合理擺放，排除分支血管破裂穿孔的可能性。 術(shù)中應(yīng)該辨認(rèn)好動(dòng)脈瘤周圍相鄰的血管的遠(yuǎn)端與近端，同時(shí)保護(hù)好血管近端，這個(gè)部位的動(dòng)脈瘤常包含了一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)脈瘤頸，并且合并了遠(yuǎn)端及近端的細(xì)小血管。在移動(dòng)動(dòng)脈瘤頂之前，術(shù)者得放一個(gè)臨時(shí)夾來檢查瘤頸。
圖12. 將同側(cè)A2段臨時(shí)夾閉后，術(shù)者就可以對(duì)瘤頸及瘤頂進(jìn)行分離，筆者使用吸引頭暴露動(dòng)脈瘤頸輔助動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行夾閉，動(dòng)脈瘤夾的成角并沒有影響術(shù)者的視野。 術(shù)中對(duì)血管的操作可能會(huì)引起其發(fā)生不同程度痙攣，這時(shí)術(shù)者可以將罌粟堿浸泡過的明膠海綿覆蓋至血管上面，從而緩解血管痙攣。 術(shù)后對(duì)胼周動(dòng)脈瘤的管理與其他顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相同。 應(yīng)沿著ACA從遠(yuǎn)端-近段進(jìn)行逐步分離胼周動(dòng)脈瘤，如果術(shù)中沒有進(jìn)行血管近端保護(hù)，則需要更加仔細(xì)、技巧性的分離腦組織從而避免動(dòng)脈瘤破裂。 術(shù)中需要保護(hù)好扣帶回，避免過度牽拉大腦半球中部，這些區(qū)域的損傷將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。 編譯：陳成偉 審校：徐 濤 Contributor: Clemens M. Schirmer, MD, PhD DOI: https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.13 中文版鏈接： http://www./atlas/4408.jspx
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